Agosto 2005

GRAFFITIS ARGENTINOS

Letra joven, letra urbana

Desde mediados de la década del ’80 en adelante, la pintada política comparte su terreno con otro tipo de inscripciones sin afiliación partidaria ni soporte institucional que comenzó a proliferar de forma ostensible. Se trata de una masa impresionante de inscripciones que tienen historia, se conectan con ciertos grupos sociales más que con otros, establecen territorios, formulan modos de experimentación del espacio urbano tanto para quienes los producen como para quienes los leen, plantean cantidades de preguntas arrojadas a veces al vacío o de debates ideológicos que tienden a hacer visibles modos de confrontación social.


CLAUDIA KOZAK
Doctora en Letras (UBA). Ha publicado los libros Rock en Letras; Las paredes limpias no dicen nada (este último en coautoría con Gustavo Bombini, Istvan y Floyd) y Contra la pared. Sobre graffitis, pintadas y otras intervenciones urbanas (Libros del Rojas, 2004). Docente en Literatura del Siglo XX (Facultad de Filosofía y Letras, UBA) y en el Seminario Informática y Sociedad (Facultad de Ciencias Sociales, UBA). Integra el grupo editor de la revista Artefacto. Dirige el proyecto Ubacyt “Discursos sobre arte y técnica: manifiestos argentinos del siglo XX” radicado en el Instituto Gino Germani.

 

La práctica del graffiti en muchas ciudades argentinas ha merecido cada tanto la atención de investigadores y periodistas, aunque con menor frecuencia que la esperable si se toma como parámetro su extensión y persistencia. Los argentinos estamos en realidad tan acostumbrados a ella que tendemos a indiferenciar nuestra mirada. Así, las inscripciones sobre paredes, persianas, postes de luz, monumentos, y hasta sobre el asfalto se tornan casi invisibles, yendo a parar al difuso fondo del artefacto urbano que nos soporta día a día en nuestros recorridos casi siempre previsibles.
Que en la Argentina tengamos la mirada tan acostumbrada a la existencia de estas inscripciones, al punto de que muchas veces terminen pasándonos inadvertidas, se debe tanto a la sobreexposición que rutiniza como también a la larga tradición de pintada política que ha sido propia de Latinoamérica, pero que resulta extraña en otras regiones del mundo. La pintada política –con afiliación partidaria más o menos reconocible– existe en nuestro país incluso desde antes de 1810. Los historiadores mencionan, por ejemplo, las leyendas que aparecieron en la ciudad de Buenos Aires en contra del virrey Sobremonte durante las invasiones inglesas o, luego, después de la Revolución de Mayo, la inscripción tallada sobre el tronco de un árbol que conmemoraba los nombres de los cabecillas del frustrado alzamiento de Liniers [1]. De todas las pintadas políticas del siglo XIX, la más recordada, con todo, sigue siendo la frase que Sarmiento escribió en los baños de Zonda en su paso al exilio en 1845 y que preludia su Facundo a modo de declaración de principios: no sólo porque ese “Las ideas no se matan” se plasmó casi como marca registrada para la posteridad –en realidad como “Bárbaros, las ideas no se matan”– sino también porque fue escrita primero en francés, la lengua culta arrojada contra la cara de los “bárbaros” que no podrían decodificarla.
Durante el siglo XX la pintada política ha tenido una larga historia, todavía no narrada más que en contadas ocasiones y en forma fragmentaria. Aunque pueda rastrearse cierto pico de visibilidad durante los años 60/70, es posible aislar otros momentos significativos y, en general, las pintadas de cada época han ido pasando de generación en generación muchas veces adaptándose a los nuevos contextos. Esto pudo verse en forma notoria luego de diciembre de 2001, cuando aparecieron en las paredes muchas de las viejas pintadas ahora resignificadas:
La sangre derramada no será negociada
Los caídos vuelven en la lucha
Hasta la victoria siempre (dedicado a Maximiliano Kosteki y Darío Santillán)
Liberación o dependencia
Luche que se van
Haga patria, mate un político corrupto

En este fenómeno de reapropiación de pintadas políticas anteriores se vislumbra al menos una doble perspectiva. En algunas, la memoria colectiva y partidaria de viejas luchas; en otras, más bien la salida rápida que a falta de pintadas más recientes –notoriamente ausentes en los ’90– toma consignas usadas alguna vez en un sentido para resignificarlas en otro.
Pero no todo lo que aparece escrito y dibujado en la calle es pintada política. Desde mediados de la década del ’80 en adelante la pintada política tuvo que salir a compartir su terreno con otro tipo de inscripciones sin afiliación partidaria ni soporte institucional que comenzaron a proliferar de forma ostensible. Existían desde antes, ciertamente –José María Ramos Mejía alude en 1904 a los “desbordes plumitivos de los pilluelos” en las paredes de Buenos Aires [2]–, pero no hay registro de que antes de la última recuperación de la democracia los graffitis tuvieran el peso que han cobrado desde entonces. Se trata de una masa impresionante de inscripciones que abruman al ojo dispuesto a dar un sentido a la mirada. Están allí, tienen historia, se conectan con ciertos grupos sociales más que con otros, establecen territorios, formulan modos de experimentación del espacio urbano tanto para quienes los producen como para quienes los leen, plantean cantidades de preguntas arrojadas a veces al vacío o de debates ideológicos que tienden a hacer visibles modos de confrontación social.
El mapa es vasto e incluso caótico. Daré cuenta aquí sólo de algunos de sus trazos.

Si la pintada política adquiere cierta especificidad en Latinoamérica y en algunos otros países básicamente no anglosajones, la práctica del graffiti tiende a ser más generalizada. Inscripciones en el espacio público no autorizadas legalmente aunque más o menos toleradas, según los casos, existen en muchos países en la actualidad y, en lo que respecta a la tradición occidental, han existido con cierta visibilidad desde la Antigüedad greco-latina. En el siglo XX, desde la década del ’60, tales inscripciones comenzaron a entramarse con diversas subculturas jóvenes y, en general, los distintos tipos de graffitis reconocen dos líneas de anclaje que se dan más o menos para la misma época: los graffitis del Mayo Francés y los graffitis de los subtes neoyorquinos. En un caso, ante todo verbales, de acuerdo con la tradición epigramática [3] de, por ejemplo, los graffitis pompeyanos; y en el otro, ante todo icónicos, con piezas que, si bien parten del lenguaje verbal –el nombre o apodo del graffitero encriptado al interior de una imagen con profusión colores–, son más imagen que palabra. En ambos casos, se trató de graffitis producidos generalmente por jóvenes. La relación entre graffitis y subculturas jóvenes no es sin embargo absolutamente necesaria. Hay quienes pintan/escriben graffitis que no son jóvenes; hay subculturas jóvenes que no se ligan al graffiti. Pero en una gran proporción de manifestaciones particulares, la relación de hecho se cumple, se trate –entre otros casos– de graffitis “de firma” de bandas de rock, heavy metal, punk, etc.; de graffitis “personales” que proclaman el amor adolescente; de graffitis “de leyenda” ingeniosa producidos por pequeños grupos bajo un mismo nombre o de los tags –esos rótulos aparentemente ilegibles propios de la subcultura hip hop [4]– que muchos jóvenes vienen escribiendo profusamente en las superficies más disímiles (paredes, tachos de basura, cabinas telefónicas, ventanillas de trenes).
Hoy en día, y desde hace ya bastante tiempo, la globalización de la cultura hip hop, derivada de los graffitis neoyorquinos, ha conducido en muchas partes del mundo a la reducción de aquello que se entiende por graffiti sólo al caso de las piezas coloridas antes mencionadas. No es así, sin embargo, en la Argentina. Aquí, aunque desde hace unos diez años pueden verse en algunas paredes piezas que privilegian la imagen, tendemos a asociar al graffiti más con la palabra. Una palabra que, con todo, siempre se exhibe públicamente en tanto imagen, para la que cuentan especialmente la grafía, el color, el emplazamiento...
Ordenar el caos de inscripciones que cubren las áreas urbanas es tarea en algún sentido ímproba: resulta cuestionable el hecho mismo de pretender dar orden a aquello que no se quiere ordenado y, a la vez, resulta difícil establecer criterios que permitan incluir sin ambivalencias diversas de sus modalidades. La clasificación valdrá sólo a los fines de plantear una mirada panorámica que, con mucho, tendría que excederse si de lo que se trata es de pensar los modos en que el graffiti participa de la construcción de los sentidos urbanos.
Un criterio a tener en cuenta es el de la localización. El graffiti es una práctica del espacio público y en tanto tal importa diferenciar, como lo hace Lelia Gándara en su estudio discursivo del graffiti [5], entre espacios públicos abiertos y espacios públicos cerrados. De entre los graffitis que se exhiben en espacios públicos abiertos –dejando en este caso de lado los que se manifiestan en espacios públicos cerrados: graffitis de escuela, graffitis de cárcel, graffitis de baño– es posible identificar en una primera instancia aquellos que, como se venía explicando, privilegian ya sea la imagen, ya sea el texto verbal. Los casos más relevantes del primer tipo son las piezas del hip hop (profusión de colores, imaginería massmediática, estilos codificados de acuerdo al tipo de letra que sirve para encriptar el nombre) y los graffiti-esténcil, tan a la moda en este momento, y que se dan en el algo paradójico cruce entre el arte político antiglobalización y el auge del diseño (publicitario, gráfico, de objetos, etc.). La diferencia entre ambos tipos de graffiti-imagen, más allá de las estéticas involucradas, radica también en las técnicas de realización. El graffiti hip hop es en cierto sentido artesanal; la realización de una pieza de grandes dimensiones puede llegar a tardar varias horas; en cambio, el graffiti-esténcil se realiza utilizando moldes calados o plantillas que permiten serializar una misma imagen múltiples veces y con gran rapidez.
Por otra parte, de los graffitis verbales se destacan en nuestro país sobre todo dos grandes tipos, aunque existen muchos más: los graffitis “de leyenda” ingeniosa, lúdica o poética –que muchas veces involucra lecturas políticas de la realidad– construidos en forma bastante semejante a los del Mayo Francés, y los graffitis “de firma” de bandas de rock. El primer tipo es el que casi siempre se identifica aquí con la idea de graffiti:
La guerra es un buen negocio. Invierta un hijo
El fin justifica los miedos
La Argentina va en vías de desarrollo. Lástima que viaje en el Roca
En mi pieza tengo un póster de todos ustedes –El Che–
Si Cangallo es Perón, yo soy Gardel –Agüero–

Este tipo de graffiti “de leyenda” ingeniosa proliferó sobre todo durante los ’80 posdictadura y fue apagándose en forma considerable al ritmo de la privatización de los espacios públicos de la década siguiente. Sin embargo, también después de diciembre de 2001 reapareció, aunque con menor visibilidad que en los ’80. Algunos ejemplos más o menos recientes son:
Viví, cómodo. Viví muerto
Vivir sólo cuesta vida
Deje de sufrir (piense)
Todo lo que me gusta es ilegal, inmoral o engorda
¿Cuál es la política del aburrimiento?
Mírenme, no me resigno a ser pared

El segundo tipo de graffitis verbales que más se puede ver en las calles argentinas es el graffiti “de firma” de bandas de rock. Particularmente abundante desde los ’90 y hasta la actualidad, cubre a tal punto la superficie urbana que suele llamar la atención de visitantes extranjeros. Se trata, por un lado, de autopromoción gratuita que hacen las propias bandas para “ganar terreno” y, también, de una forma de suscribir a una identidad grupal ligada a tal o cual subcultura de parte de los seguidores de una banda. El auge del “rock barrial” ha dado un particular sentido a esta práctica en uno u otro de estos dos aspectos, ya que forma parte en la actualidad de modos de autoafirmación identitaria de muchos jóvenes sobre todo de sectores populares que ven reducidas sus alternativas de proyectos de vida. De allí la frecuente asociación de sentidos en relación con campos de referencia ligados a lo “pobre”, “derrotado”, “oscuro”, “falto de sentido”, etcétera, que puede leerse en estos graffitis:
Barrio Pobre
Barrios bajos
Alma Negra
Ases Negros
Desterrados del Paraíso
Hijos del rigor
Derrokados
Sin rumbo
Sin Ley

De algún modo en conexión con este tipo de graffiti de firma de bandas de rock barrial, hay que destacar también que muchos jóvenes se dan una identidad grupal y territorial (la cuadra, la calle) utilizando un nombre más bien genérico que los identifica: Los pibes (Los pibes de Yatay, Los pibes de Humboldt, Los pibes de Valderrama, Lo’ Pibe). Y en relación con esto, vale la pena llamar la atención sobre los graffitis “en memoria” (una subclase dentro de los graffitis” de leyenda”) que comenzaron a aparecer en la ciudad de Buenos Aires hacia mediados de los ‘90 y que se van instalando cada vez con más fuerza en relación con nuevos contextos de empobrecimiento, violencia y/o exclusión social:
El “bocha” no se fue. Los grandes siempre vuelven –Los Pibes–
David, no te olvidamos –Tole y los Pibes–
Cebolla: x siempre y para siempre (1983-2003) –Los Pibes–
Negrito: cómo te vamos a olvidar si vos nos diste tanta alegría. Cómo te vamos a olvidar si formás parte de nuestros corazones.

Detener la marchar y darse el tiempo para leer estos graffitis permite entender hasta qué punto los jóvenes se confrontan hoy con la muerte o la exclusión de forma cotidiana; permite entender también que, ante un hecho tan ominoso como la muerte de casi doscientas personas durante un recital de una banda de rock, las palabras que los jóvenes escriben en la calle para no olvidarlos no surgen solamente de este hecho específico, sino de una experiencia “acumulada” que ya se podía palpar en la calle.


Pintadas políticas vs. graffitis de leyenda

En los ‘80, muchas de las pintadas políticas de períodos anteriores fueron parodiadas por los graffitis de leyenda. Así por ejemplo: Si Evita viviera sería montonera parodiado por Si Evita viviera Isabel sería soltera o Si Evita viviera Isabel sería cabaretera. La famosa frase Volveré y seré millones tuvo suerte similar: Volveré y seré sifones –Ivess–; Volveré y seré sillones –Luis XV–; Volveré y seré malones –Patoruzú–; Volveré y seré limones –Moria–. Más una derivación mucho más reciente que implica un ajuste de cuentas irónico con la política más cercana: Volveré y seré Boloco.

 

Poesía + calle

La ciudad nos acostumbra la mirada hacia un lenguaje instrumental, funcional a nuestros recorridos estandarizados y a nuestra percepción automatizada. Sin embargo, las paredes a veces sorprenden: O me hago sol o muero estrella; El que siembra viento cosecha tormenta; Seamos un llanto; Ojos-poesía-veneno; Nunca vi el silencio; El tibio vacío de las cosas; Llegó el negro diamante; Acá los edificios se derriten.

 

Notas

[1] Felipe Pigna, Los mitos de la historia argentina. La construcción de un pasado como justificación del presente. Tomo 1: Del “descubrimiento” de América a la “independencia”. Buenos Aires, Norma, 2004. Rodolfo Puigrós, La época de Moreno. Buenos Aires, Editorial Sophos, 1960.
[2] José María Ramos Mejía, Los simuladores del talento en las luchas por la personalidad y la vida. Buenos Aires, Félix Lajouane & Cía. Editores, 1904.
[3] Los epigramas eran composiciones poéticas breves estructuradas en dos partes: una primera parte que orienta al lector hacia un sentido, haciéndole esperar cierta resolución, y una segunda parte que da un giro inesperado al sentido esperable, lo que conduce muy habitualmente a un efecto gracioso o irónico. Ejemplos de esta construcción en graffitis del Mayo Francés son los siguientes: Sean realistas, pidan lo imposible; No me liberen, yo me encargo de eso; Abajo el sumario. Viva lo efímero –Juventud Marxista Pesimista–; Queda estrictamente prohibido prohibir.
[4] El hip hop es una subcultura surgida en barrios habitados por afroamericanos y latinos en Nueva York durante los ’70. Incluye cuatro tipos de prácticas: rap, break dance, djs y graffitis. La globalización de esta subcultura por parte de la industria cultural ha minado en gran medida su carácter marginal o incluso contestatario.
[5] Lelia Gándara, Graffiti. Buenos Aires, Eudeba, 2002.

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EL SENTIMIENTO ESTÉTICO DE LOS MATEMÁTICOS

Acercamiento a la belleza matemática

¿Es posible hablar de belleza en una disciplina como la Matemática, habitualmente clasificada entre las ciencias “duras”? En este artículo se propone un breve recorrido informal por algunos de sus variados temas, desde las clásicas construcciones de la geometría hasta otros resultados un tanto más inquietantes, que revelan en ella un carácter inesperado... casi podría decirse, un carácter romántico.


PABLO AMSTER
Doctor en Matemáticas, UBA. Profesor Adjunto del Departamento de Matemática de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, UBA. Investigador del Conicet. Es autor de numerosos trabajos de investigación científica, y colaboró en diferentes proyectos en universidades argentinas y extranjeras. Además, dicta con frecuencia conferencias y seminarios de divulgación, y escribe textos destinados al público no matemático. Recientemente ha publicado el libro La matemática como una de las bellas artes (Ed. Siglo XXI)..


Contempladas en sus auténticos valores, las matemáticas no sólo poseen verdad sino suprema belleza.
Bertrand Russell

Quizá resulte asombroso el oír invocar a la sensibilidad a propósito de las demostraciones matemáticas, que al parecer no pueden interesar más que a la inteligencia. Esto equivaldría a olvidar el sentimiento de la belleza matemática, de la armonía de los números, de la elegancia geométrica. Es un verdadero sentimiento estético que conocen todos los matemáticos. Y esto es ciertamente sensibilidad.
H. Poincaré

Un matemático, como un pintor o un poeta, es un maestro del diseño.
G. H. Hardy

En este artículo se exploran algunas de las más curiosas manifestaciones de la belleza. No se trata, en efecto, de referirnos a aspectos estéticos asociados a la Música o a las artes visuales, sino a una forma de belleza más abstracta y, en cierto modo, más austera: la belleza matemática.
En primer término, debemos convenir que las exaltadas citas del epígrafe sugieren atributos de la Matemática que no suelen tenerse presentes cuando uno lucha, pongamos por caso, con la función arco-tangente. Para muchos, el tránsito por la Matemática ha sido más bien penoso; si intentamos convencerlos de que esa incomprensible mezcla de letras, números y postulados tiene algo que ver con el Arte, nos veremos en una seria dificultad. Por eso, a fines de entender en qué consiste la mentada “belleza matemática”, conviene antes revisar un poco los fundamentos de dicha disciplina.

Una ciencia que no es ninguna ciencia

Tradicionalmente se describe a la Matemática como una de las ciencias formales; un universo poblado de ideas abstractas que se rige por los más severos postulados. Para la mayoría de la gente, tanta rigidez no da cabida siquiera a la más mínima vacilación. Y eso por no hablar de aspectos más ligados a la sensibilidad: ¿qué puede haber de emotivo en la propiedad distributiva?
En tal contexto, parece una incoherencia absoluta la frase del ruso Georg Cantor, genial creador de la teoría de conjuntos: “La esencia de la matemática es su libertad”. Sin embargo, los sucesivos derrumbes de la noción de verdad o, mejor dicho, de verdadera verdad, han llevado a la Matemática a un lugar acaso insospechado hasta hace poco más de un siglo. Lejos de seguir pensándola como la ciencia de la verdad por excelencia, los matemáticos comenzaron a buscar nuevas formas de entenderla y llegaron a conclusiones como la que sigue, proveniente de la pluma del inglés Bertrand Russell: “La Matemática es una ciencia en donde nunca se sabe de qué se habla, ni si lo que se dice es verdadero”.
Más tarde la propia idea de “ciencia” fue puesta en tela de juicio; son muchos los matemáticos que han comenzado a considerarla casi como una forma de Arte. Aunque quizá la más extraordinaria síntesis de lo que constituye su verdadera esencia se puede encontrar en la siguiente cita del francés Poincaré: “La Matemática es el arte de llamar de la misma manera a cosas distintas”.
También existe un grupo de matemáticos, denominados formalistas, para quienes la vinculación de la Matemática con toda clase de realidad extramatemática es irrelevante. Como consecuencia de esta postura la han llegado a definir, lisa y llanamente, como un lenguaje bien hecho. La simplificación puede parecer exagerada, pero refleja cierto aspecto fundamental de esta actividad, un tanto extraña, que básicamente consiste en demostrar teoremas a partir de un puñado de axiomas.
Bajo el pretexto de efectuar un recorrido por algunos de sus temas, en este artículo se asumen las consecuencias, no siempre plácidas, de “hacer un lenguaje”. Con ello se propone una suerte de continuación de la idea anterior; algo así como decir: la Matemática es un lenguaje bien hecho... y a lo hecho, pecho.

Clásicos y románticos

Algunas de las ideas introducidas en la sección previa nos permiten justificar el propósito que nos guía desde el comienzo: si hay quienes consideran a la Matemática como un arte, ¿por qué no intentar sobre ella alguna apreciación de orden estético?
El matemático francés Le Lionnais se propuso una vez un fin semejante, y en forma muy general separó a las formas de belleza matemática bajo dos grandes rótulos: clasicismo y romanticismo. El primero se entiende a partir de la forma perfecta, acabada, elegante; el segundo, en términos de lo caótico, lo inalcanzable o lo imprevisto. Le Lionnais describe ambas tendencias de la siguiente forma:
“Una proposición matemática es de una belleza clásica cuando ella nos colma, ya sea por su capacidad de análisis, sea porque permita unificar una variedad, sea porque asocie estas dos impresiones en una construcción armoniosamente dispuesta”.
En cambio, la belleza romántica se basa en:
“...el culto de las emociones violentas, del no-conformismo y de lo extravagante”.
En las siguientes secciones daremos unos sencillos ejemplos para ilustrar esta clasificación.

El que se fue a Sevilla…

Nuestro ejemplo de belleza clásica tiene un protagonista acaso inesperado: Carlos V de España. Podemos imaginar que el ilustre personaje se encuentra algo alicaído, quizá como consecuencia de algún traspié militar o alguna de esas cosas que preocupan a los soberanos. O, mejor aún, que se encuentra cabizbajo, pues tal es la postura corporal que le permitirá hallar consuelo en el embaldosado del salón que lleva su nombre en el Real Alcázar de Sevilla.
¿Qué clase de consuelo? Consuelo matemático, ciertamente. Y, ya que hemos imaginado que su moral se hallaba por el piso, conviene señalar que el entramado de dicho piso presenta más o menos el siguiente aspecto:

Pero entonces, una observación de lo más elemental permite demostrar una importante propiedad algebraica, el hecho de que la denominada media geométrica de dos números es siempre menor o igual que la media aritmética, o promedio común:

La conclusión parece trivial, pues resulta de observar simplemente que los cuatro rectángulos de área ab en realidad no llegan a cubrir el cuadrado de lado a + b. Sin embargo, si efectuamos un pequeño agregado a este singular diseño, lo que obtenemos resulta a todas luces más interesante. Se trata de la famosa prueba que dio Baskhara de un célebre teorema de la Antigüedad: el teorema de Pitágoras [1].
En efecto, basta observar en la figura que el cuadrado de lado c consiste en la suma de cuatro de los triángulos y el pequeño cuadrado central. Se hace uso, en realidad, de la conocida identidad del binomio, (b - a)2 = b2 + a2 - 2ab, que también puede demostrarse a partir de la contemplación de tan nobles suelos. Este es un ejercicio que queda para el lector; bien mirado, puede transformarse en la excusa perfecta para planear una visita a Sevilla [2].

Beleza nao tem fim

Hay un concepto que es el corruptor y el desatinador de los otros. No hablo del Mal cuyo limitado imperio es la ética; hablo del infinito.
J. L. Borges, Avatares de la tortuga.

El poeta Baudelaire afirmó alguna vez que la irregularidad, es decir, lo inesperado, la sorpresa o el estupor son elementos esenciales y característicos de la belleza. Tal descripción responde muy bien a lo que hemos englobado, a grandes rasgos, como belleza romántica. Para el romanticismo la acción precede al conocimiento, lo que no descarta además cierto espíritu irracional.
Ante este panorama, hay un candidato matemático a llevar las banderas del romanticismo que resulta casi indiscutible. Se trata del infinito, del cual el alemán Hilbert ha dicho: “Ningún otro problema ha perturbado tanto el espíritu del hombre”. El ejemplo que presentaremos es muy elemental, aunque lleva implícita la delicada noción de límite, y se asemeja en su construcción a ciertas curvas que la tradición ha dado en llamar “patológicas”, o incluso “monstruosas”: líneas (vale decir, unidimensionales) continuas que llenan todo el espacio, o que no tienen tangente en ningún punto, etc. Nuestra construcción es bastante más modesta, y francamente no muy aterradora, aunque tiene la ventaja de que resulta muy fácil de entender. Quizá podamos pensarla entonces como uno de esos monstruos bastante más afables que aparecen en los cuentos infantiles.
El proceso se define por etapas; comencemos por una simple línea que recorre dos lados de un cuadrado para unir los dos vértices opuestos a y b:


El próximo paso consiste en partir el cuadrado en cuatro y avanzar por esta cuadrícula según el criterio anterior. Luego repetimos el procedimiento, y así sucesivamente:

En realidad, cada una de estas etapas se parece a un paseo por una ciudad cuadriculada: el ejemplo ideal sería la ciudad de La Plata, aunque sin las consabidas diagonales. Ahora bien, por más que el número de manzanas de nuestras ciudades imaginarias vaya en aumento, la distancia total recorrida es siempre la misma, el doble de la longitud L del lado original. Sin embargo, a medida que la cuadrícula se hace más fina, el paseo se asemeja en realidad cada vez más a la diagonal; en verdad, puede decirse con todo rigor que los sucesivos recorridos tienden a ella cuando el número de pasos tiende a infinito.

Pero he aquí que, según dijimos, la longitud de cada recorrido es siempre 2L, mientras que la medida de la diagonal, usando el teorema “clásico” ya mencionado, es un número menor; más precisamente =2L. Ahora bien, si los recorridos tienden a la diagonal, ¿no deberían ambas longitudes ser iguales? A simple vista, parece paradójico; dejamos al lector la tarea de encontrar la “falla”. Para su tranquilidad, debemos decir que la paradoja no es tal; se trata simplemente de haber jugado en forma no del todo honesta con esa romántica entidad matemática que es el infinito.

…y sin embargo, concluye

Después de haber hablado del infinito, puede parecer un contrasentido pretender una conclusión de este trabajo, aunque vale la pena intentarlo.
Hemos presentado unos pocos ejemplos, apenas un esbozo, de la belleza matemática según la clasificación propuesta por Le Lionnais. Una clasificación, cabe aclararlo, que no aspira a ser profunda ni reviste una gran seriedad desde el punto de vista de la Estética. Pero ayuda a transmitir ese intransmisible “…sentimiento estético que conocen todos los matemáticos”, que tan bien se describe en la frase de Poincaré del epígrafe. En cualquier caso, tal vez nuestro heterodoxo empleo de los términos “clasicismo” y “romanticismo” pueda justificarse si tenemos en cuenta que, al hacerlo, hemos llamado de la misma forma a cosas distintas. Al menos en ese sentido, hemos actuado como matemáticos.

Notas

[1] Vale la pena comentar que Baskhara, astrónomo y matemático hindú, solía dar como única explicación para sus teoremas unas lacónicas figuras acompañadas de un imperativo casi terminante: ¡Mira! En cambio, sus problemas eran planteados en un lenguaje mucho más expresivo, que justifica que aquella época de la Matemática fuera denominada “época de la poesía”. He aquí, por ejemplo, uno de los ejercicios que el lector podrá resolver mientras descansa recostado entre los bambúes:
“La raíz cuadrada de la mitad de un enjambre de abejas se esconde en la espesura de un jardín. Una abeja hembra con un macho quedan encerrados en una flor de loto, que los seduce por su dulce perfume. Los 8/9 del enjambre quedaron atrás. Dime el número de abejas”.
[2] Cabe aclarar que, más allá de que los rectángulos del embaldosado presentan dimensiones bien específicas (el doble de largos que de anchos), las anteriores “demostraciones” valen para valores arbitrarios de los lados a y b.


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REPRESENTACIONES DEL TRABAJO FEMENINO BAJO EL PERONISMO [1]
La elección de las reinas del trabajo

La significación simbólica del 1º de Mayo –hasta entonces patrimonio de anarquistas, socialistas y comunistas– fue profundamente modificada durante el peronismo. El acontecimiento adquirió mayor complejidad con la incorporación de las mujeres dentro de esa liturgia. La “fiesta de los trabajadores” culminaba con la coronación de la reina nacional; una belleza criolla, representante de un sindicato o de una actividad productiva de una región. Se incorporaba así un ritual dentro de otro protagonizado por la belleza de la mujer.


MIRTA ZAIDA LOBATO
Profesora de Historia Argentina II (1862-1916) e investigadora en el Instituto Interdisciplinario de Estudios de Género (IIEGE), Archivo Palabras e Imágenes de Mujeres (APIM) y PEHESA - Instituto de Investigaciones Históricas Dr. Emilio Ravignani, Facultad de Filosofía y Letras, UBA.

 

El 1º de Mayo como conmemoración y celebración obrera fue profundamente modificado durante el peronismo. Aunque la batalla simbólica por su significado, orientación y simbología había comenzado en el mismo momento de su instauración en 1890 entre socialistas y anarquistas, a los que se sumaron luego sindicalistas y comunistas. Con el advenimiento del peronismo se renovó el combate simbólico sobre su significación y el acontecimiento adquirió mayor complejidad con la incorporación de las mujeres dentro de esa liturgia. La “fiesta de los trabajadores” culminaba con la coronación de la reina nacional; una belleza criolla, representante de un sindicato o de una actividad productiva de una región era coronada ante la multitud por Evita, mientras vivió, y por Perón, a su muerte. La elección oficial de la primera reina del trabajo se produjo el 1º de mayo de 1948 y a partir de entonces se repitió todos los años hasta 1955. Se incorporaba así un ritual dentro de otro protagonizado por la belleza de la mujer.
Muchas son las preguntas que se pueden realizar sobre aquellos acontecimientos, pero en esta oportunidad se intentará contestar los siguientes interrogantes: ¿Cuál era la representación de la mujer obrera? ¿Cuál fue la relación entre belleza femenina y prácticas políticas? ¿Qué sentidos pueden atribuirse a la exaltación de la belleza de la mujer trabajadora? Las respuestas tienen un trasfondo y está asociado con la idea de que la elección de las reinas del trabajo formaba parte de un ritual que había sido profundamente modificado en sus sentidos –el del 1º de Mayo– e incluía otro nuevo al menos en sus usos, la coronación de una mujer bella como reina de los trabajadores a partir de la organización estatal del evento.
La “pobre obrerita” versus la “más bonita de todas las obreras”

La conmemoración del 1º de Mayo y la elección de la reina del trabajo cada 1º de mayo, su coronación en la Plaza de Mayo frente a la multitud, el desfile por las calles de la ciudad tuvieron un sentido ambiguo y complejo en muchos sentidos. Por un lado, el escenario del rito obrero fue modificado cuando fue convertido en espectáculo; en el escenario montado frente a la Casa de Gobierno no sólo estaban las candidatas a reinas sino que también actuaban conjuntos musicales y de danza. Por ejemplo, en 1952 se desarrolló un programa artístico organizado por la CGT que contó con figuras del teatro, del cine y la radiotelefonía. Desfilaron ante el público la actriz Fanny Navarro quien interpretó el poema Capitana de mi pueblo, Hugo del Carril, Luis Sandrini, Los hermanos Ábalos, Pinocho, Agustín Irusta, Iris Marga, Edmundo Rivero, Carlos Montbrun Ocampo y por último la orquesta típica de Julio de Caro [2].
Por otro lado se transformó la representación de la mujer de las viejas tradiciones obreras. Las imágenes fotográficas y fílmicas de las reinas del trabajo replicaban un tipo de belleza ideal, “las bellezas argentinas”, que se acoplaban con la iconografía del peronismo de imágenes hogareñas donde reinaba la armonía y de la mujer dispuesta a dar la vida por los demás, cuyo emblema era la figura de la enfermera. El punto clave es la presencia de la mujer “obrera” convertida en reina.
Esta representación era opuesta a la visión que sobre el trabajo femenino había diseminado la prensa obrera y las publicaciones radicalizadas desde fines del siglo XIX y cuya expresión más clara era la de la “pobre obrerita”. La obrerita era el alma descarriada de los versos de Evaristo Carriego, pero no sólo de él, pues las imágenes se multiplicaban también en las voces femeninas. Por ejemplo en un poema publicado por Luisa Saika en El Carpintero y Aserrador resaltan tres elementos claves de las representaciones del trabajo femenino. La figura del patrón era asociada a una “fiera sanguinaria” que podía abusar de la “mujer honrada” quien prefería perder su trabajo a progresar por medio de su belleza física (“linda cara”).

“Me relató sollozando
Con la pena más amarga
Que el patrón la pretendía
Para hacerla … capataza;
Como otras muchas que hay
Que en el trabajo adelantan
No porque reúnen méritos
Sino … por su linda cara

Y así pude conocer
Que aquella mujer honrada
Al no ceder a los deseos
De la fiera sanguinaria
Supo hallar tal recompensa
Como el fin de su jornada …
Como luchan corazones
De la sangre proletaria” [3]

La tensión entre honra y deshonra aparece en la misma página y de la mano de la misma autora. El trabajo como degradación, como alteración del orden natural, como peligro para la moral de la mujer se había ido consolidando al mismo tiempo que las transformaciones en el orden económico, político y social. En la medida en que se fueron dibujando los roles específicamente masculinos y femeninos se fue afianzando también el papel fundamental de la mujer como esposa y como madre. En una nota breve la autora del poema antes mencionado convierte en ficción una conversación entre una madre y su hija. La joven está insatisfecha con su trabajo porque se encuentra “aprisionada en un círculo de hierro”. Ese círculo es tanto el de la fábrica como el de un orden moral que no le permite la “expansión” que reclama la juventud, en pocas palabras dice la autora/obrera “ya no somos más que la carne de fábrica y únicamente como carne… nos tratan”. La solución, falsa porque no conduce a la emancipación de la mujer ni contribuye al bienestar de la humanidad, es “el de irse con el primer hombre que les pinte un porvenir lisonjero. Dejarán de ser esclavas del taller para convertirse en esclavas del hombre, es decir dejarán de ser carne de fábrica para ser carne de placer” [4]. En efecto la consecuencia indeseable que acarreaba el peso del deber ser femenino asociado al hogar era su constitución como objeto de placer sexual masculino en cualquiera de sus formas, vía el matrimonio o por el ejercicio de la prostitución.
Sin embargo la representación del trabajo femenino en la prensa obrera es la representación de un cuerpo imposibilitado de causar placer. Los cuerpos de las mujeres obreras son escuálidos, sus pechos están exhaustos, imposibilitados tanto de amamantar como de atraer la mirada del varón. El trabajo sólo hace rondar la muerte a su alrededor y de la familia. (Figuras 1 y 2.)
Los dibujos publicados por la prensa gremial construyen dos galerías de representaciones de la mujer. La mujer de figura lánguida, escuálida, vestida de negro, con los niños en brazos aparece tanto en los periódicos anarquistas, socialistas y comunistas y ella representa a la mujer obrera a lo largo de toda la primera mitad del siglo XX. La excepción la constituye la iconografía anarquista del 1º de Mayo, la libertad está representada por una mujer con un pecho descubierto pero ella ha perdido la desnudez realzada que había pintado Delacroix en “La libertad guiando al pueblo”, incluso cuando se mantiene la figura femenina ella sólo representa la victoria, señala el camino del futuro o se asocia a la fertilidad y al crecimiento. En contraposición las representaciones femeninas en los periódicos socialistas y comunistas se van vistiendo y ocasionalmente aparecen en la gráfica como guías hacia el futuro. Pero en los periódicos comunistas, las imágenes fotográficas de mujeres sonrientes en sus puestos de trabajo fueron sustituyendo los dibujos que mostraban a la clásica figura femenina explotada, cuando se fue afianzando la idea de que la instauración del nuevo régimen en la Unión Soviética ayudaría a lograr la igualdad de varones y mujeres,
Este tránsito en las representaciones de las mujeres de la figura desnuda a la vestida e incluso de su práctica desaparición en la estética obrera del siglo XX fue sugerida por Eric Hobsbawn y asociada a los cambios en la división sexual del trabajo en el capitalismo tanto en el plano productivo como en el plano político. En la medida que trabajo y hogar se separaron y se consolidaron las ideas de domesticidad para la mujer y de trabajo y práctica política para el varón, la iconografía fue cambiando hasta producir el ocaso de las figuras femeninas en las representaciones [5].
En contraposición y aunque explotados por el capital, los trabajadores varones son siempre figuras fuertes vigorosas como símbolo de su potencial liberador. Como además su trabajo se fue definiendo como primordial y el trabajo de la mujer como complementario fue ocupando el centro de la escena. Si en los inicios del siglo XX el torso desnudo de los trabajadores se replicaba en todas las imágenes, también ellos paulatinamente se fueron vistiendo con el overall como símbolo del trabajo industrial. Por otra parte, en la medida en que las fotografías se constituyeron como representación de lo real, los obreros respetables, vestidos de trajes, sentados en sus escritorios (símbolo ya de un lugar de poder y decisión) van poblando las páginas de los diarios.
El peronismo produjo una ruptura relevante en las formas de representar el trabajo femenino y aunque es cierto que buena parte de su discurso político impulsaba la importancia de la mujer en el hogar, en la práctica otorgó poderosos impulsos a la participación gremial y política. Las mujeres trabajadoras y la dignidad del trabajo se expresaban a través de la belleza que era entronizada cada 1º de Mayo cuando se elegía la Reina Nacional del Trabajo. Pero lo más importante fue que en muchas actividades laborales los sindicatos elegían su propia reina contribuyendo de ese modo a difundir la idea sostenida por el gobierno y los sindicatos que lo apoyaban de que el trabajo dignificado de todos los trabajadores, pero en particular el de las mujeres, y de su belleza inauguraba una nueva era así como auguraba la felicidad del pueblo argentino.
Con la exhibición pública de la belleza de la mujer trabajadora se realizaba una operación ideológica que colocaba junto a la dignificación del trabajo una idea alrededor del requisito de belleza femenina. Las reinas del trabajo eran la imagen del trabajo digno, que estaba lejos del trabajo humillante del pasado y que deformaba a la mujer (y a su prole) popularizada por la literatura y la gráfica de la prensa obrera. La figura de la reina del trabajo encarnaba la combinación perfecta entre la cualidad de trabajadora y la de mujer bella, que por décadas se consideraron como incompatibles, pues con la incorporación de las mujeres al trabajo extradoméstico se afianzó la idea de que la mujer obrera era ante todo una madre-obrera y por lo tanto “un jirón del hogar abandonado”. Además las pobres mujeres obreras sufrían el deterioro de sus cuerpos que se convertían en despojos humanos incapaces de atraer las miradas del deseo masculino y, para colmo, afectaban la salud de las futuras generaciones. El trabajo industrial suprimía la belleza y las consecuencias de las labores eran consideradas como negativas.
La más bella obrerita

El potencial de la belleza como espectáculo y como parte de la propaganda del régimen peronista fue promovido inicialmente por el diario El Laborista en 1947. Durante varios meses las mujeres fueron instadas a enviar sus fotografías al periódico donde se publicaban diariamente con el objetivo de atraer el voto de los lectores. El Laborista puso un requisito importante; todas las mujeres que mandaran sus fotografías debían estar afiliadas a un sindicato. Pero fue en 1948 que se produjo un cambio radical cuando la elección de la reina se hizo en la plaza de Mayo, ante una multitud, por un jurado masculino (la excepción fue la presencia de Eva Perón). Los miembros del secretariado de la Confederación General del Trabajo (CGT) y dirigentes gremiales, Juan Domingo Perón, el presidente de la Nación eran las voces autorizadas. Un solo año, el de 1948, participó también el cardenal arzobispo de Buenos Aires Monseñor Copello.
Desde entonces las jóvenes candidatas llegaron cada 1ª de mayo a la ciudad de Buenos Aires, eran coronadas por Evita o por Perón, recibidas por los gobernantes en la Casa de Gobierno, agasajadas por los sindicatos y por la Fundación Eva Perón. Ellas visitaban los diarios adictos al gobierno, algunas fábricas, recorrían la ciudad de Buenos Aires y conocían nuevas geografías.
Las reinas eran mujeres jóvenes que realizaban una verdadera actuación en el amplio escenario del espectáculo que se organizaba en la ciudad de Buenos Aires. Eran recibidas por pajes, lucían amplias capas, tenían su trono y la admiración de la población. Pero su condición de mujer trabajadora era relativa; en realidad la representante de las fuerzas del trabajo no tenía que ser la más laboriosa sino la más linda.
El espectáculo reforzaba una “cultura de la belleza” como parte importante de la nueva cultura de masas y servía también a los propósitos del régimen peronista. El espectáculo servía para “dignificar” a las fuerzas del trabajo y a la mujer obrera, ayudaba a fijar papeles tradicionales de manera rígida y, al mismo tiempo, los democratizaba al producirlos en gran escala y hacerlos visibles para la multitud. Por un lado realizaba una importante incorporación de los asalariados varones y mujeres con el reconocimiento del derecho al bienestar y, por otro, colocaba la imagen de la realeza (la reina del trabajo) como representación de ese reconocimiento.
Quizás el sentido más importante atribuible a la repetición del ritual festivo y a la glorificación de la belleza de las mujeres (de la cabellera, los ojos, la sonrisa) era el reconocimiento de que ellas podían formar parte del espectáculo visual que orientaba los festejos en el primer peronismo, al mismo tiempo que daba forma a una experiencia político cultural donde las mujeres ocuparon un lugar preponderante pero subordinado.

Notas

[1] En este trabajo se retoman las cuestiones analizadas en Mirta Zaida Lobato (editora), Cuando las mujeres reinaban. Belleza, virtud y poder en la Argentina del siglo XX, Editorial Biblos, Buenos Aires, 2005, que contó con un subsidio del Programa Cultura BA-Programa Metropolitano de Fomento de la Cultura, las Artes y las Ciencias del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, investigación que dio origen a la muestra fotográfica Las Reinas del Trabajo. Belleza, Virtud y Producción, Argentina en el siglo XX, Espacio Casa de la Cultura, Avda. de mayo 575 (30 de marzo al 30 de mayo de 2005) y al documental Compañeras reinas (Álvarez, 2005). Se basa también en la investigación de la misma autora titulada Palabras proletarias. Utopías, derechos y ciudadanía en la prensa gremial del Río de la Plata, 1890-1958 (mimeo, 2005). Ambas investigaciones fueron desarrollados para el proyecto UBACYT “Trabajadores: cultura y política”.
[2] Democracia, 2 de mayo de 1952.
[3] “El alma de la fábrica. La obrerita”, El Carpintero y el Aserrador, Buenos Aires, junio de 1923.
[4] “¿El trabajo es honra?”, en El Carpintero y el Aserrador, Buenos Aires, junio de 1923.
[5] Eric Hobsbawn: “El hombre y la mujer: imágenes a la izquierda”, en El mundo del trabajo. Estudios históricos sobre la formación y evolución de la clase obrera, Editorial Crítica, Buenos Aires, 1987.

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UN ENFOQUE HISTóRICO SOBRE EL VÍNCULO PADRE-HIJO

Nuevas problemáticas adolescentes

En principio, la adolescencia, como período intermedio entre la niñez y la juventud, es un fenómeno propio del siglo XX y el siglo XXI lo ha heredado con mayor potencia. La “rebeldía” adolescente tiene como función social la introducción de cambios sociales vinculados al desarrollo de la evolución humana. Si tomamos como eje esta hipótesis, podemos comprender la crisis de autonomía que va teniendo el ser humano en el tránsito de su adolescencia.


Clarisa Voloschin
Socióloga, UBA. Profesora titular de Sociología de la infancia, adolescencia y juventud, Carrera de Sociología, Facultad de Ciencias Sociales,UBA.
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Antecedentes históricos

Antes del siglo XIX, el período asignado a la adolescencia era mucho más corto, ya que también la esperanza de vida lo era. Y se caracterizaba por intentar romper algunas reglas sociales que marcaban el buen comportamiento del hijo hacia el padre. De esta situación, existe mucha producción literaria. Desde Romeo y Julieta de Shakespeare, hasta El sí de las niñas de Moratín.
Lo que aportan los argumentos de dichas obras es la necesidad de unirse por amor y no por las convenciones sociales. Esto refleja la ruptura de un orden medieval que se caracterizaba por dividir la sociedad en estamentos, sin posibilidad de ascenso social, y su reemplazo por una sociedad mercantilista y, posteriormente, industrial donde el ascenso social queda ligado al capital y al trabajo y, por consiguiente, necesita de hombres que puedan aspirar a cambiar su destino.
Desde este nuevo paradigma, es que se abre la primera puerta para “rebelarse” contra el viejo sistema de enlaces matrimoniales. Dentro de una estructuración de reglas y normas vinculada a la igualdad es que surgen los movimientos tendientes a lograr la independencia de los “dominados”: esclavos, mujeres y niños.

El siglo XX

Llegando al siglo XX, cambian sustancialmente las condiciones de vida. Los alcances de la medicina desarrollada llevan a prolongar la esperanza de vida: para esto ayudan mucho los partos hospitalarios institucionales y una mejor alimentación de la población. Es en la década del ‘40 que aparecen las vacunas y los antibióticos como terapéutica poblacional y desde allí comienza una escalada ininterrumpida de la prolongación de la vida. En la década del ‘50, la población había llegado a una edad de 60 años y más, con lo cual la adolescencia empieza a alargarse.
Si a esto le sumamos que el mundo del trabajo se complejiza y se necesita cada vez más información para entrar en el mercado laboral, estamos frente al fenómeno que se ha dado en llamar el adolescente temprano y tardío.
Mitos asignados a los roles de padre e hijo

En esta secuencia histórica, los padres y, a través de ellos, la sociedad han jugado roles fundamentales: han sido los “represores” del cambio propiciado por sus hijos: su forma de vestir, de comportarse, su búsqueda de afirmación como pasaje a la autonomía. Esto era visualizado como falta de respeto a la autoridad paterna, que estaba representada por el “código de buenas maneras”. ”Buen hijo” era aquel que era obediente y dependiente de las decisiones parentales.

La posguerra

La Segunda Guerra Mundial aporta una verdadera “revolución” en los parámetros familiares. La incorporación femenina al mercado laboral inaugura otro modelo de familia en el que la mujer exclusivamente ya no es la que cría niños y se ocupa de la salud familiar, sino que también puede aspirar a tener su propia vida laboral. Junto con esta conquista, aparecen los medios anticonceptivos femeninos que impulsan hacia una mayor independencia del modelo familiar patriarcal.
La ruptura de estos modelos también llega a la adolescencia junto con la exigencia de elegir una formación que lo habilite para entrar al mercado laboral.
Y aquí está expuesta la segunda fractura: no solamente reclaman poder casarse por amor, sino que también demandan la libertad de elegir una carrera según su vocación.

Los padres de la posguerra

Los padres de estos adolescentes, que, a su vez, fueron adolescentes en la década del ’30, se imponen como represores de este cambio, lo cual da lugar a la movida adolescente de los ‘60 y ‘70: mayo del ‘68 en París, revueltas estudiantiles en América Latina, surgimiento de los Beatles y el consiguiente cambio en la vestimenta de los adolescentes.
Esta misma generación es la que decide no perder la adolescencia y, entonces, “legitima” la rebeldía adolescente, de forma tal que, al ser padres, no reprimen la rebeldía adolescente, sino que la incorporan a su vida actual y, en algunos casos, llegan a comercializarla.

Situación actual

Llegamos, entonces, a las condiciones actuales del vínculo padre-hijo que da lugar a las nuevas problemáticas adolescentes.
En la medida en que la adolescencia se ha prolongado mucho más allá de los 25 años, la necesidad de autonomía se posterga en las clases altas e intermedias, mientras que las familias carenciadas han acortado el período de dependencia infanto-juvenil. Y entonces tenemos una población infantil y púber incorporada prematuramente al mercado de trabajo no convencional: venta callejera, chicos en la calle, etc.
Estamos describiendo diferencias sociales relevantes entre ambos grupos. Mientras que las clases altas y medias pelean por acomodar sus hijos para no perder el estatus familiar, las emergentes y pauperizadas reciclan la pobreza más allá de los cambios culturales y laborales típicos de una sociedad industrial. En tanto que las clases altas generan un adolescente que prolonga su dependencia económica más allá de los 30 años, conformando un joven con aspiraciones de confort y consumo típicos de finales del siglo XX e inicios del XXI, las clases más desprotegidas son vulnerables al embarazo adolescente, al riesgo de drogarse y delinquir.
El desafío del futuro

El desafío del siglo XXI es encarar el vínculo padre-hijo de maneras que respondan a las exigencias de necesidad y satisfacción de ambos términos de la relación: romper el mito de que el amor paternal es absolutamente incondicional. A esta altura, sabemos que la estructura genética que aporta el niño (hiperactividad, irritabilidad, algunas discapacidades) incide en la capacidad de tolerancia de sus padres. El mito del amor incondicional es un obstáculo en el vínculo con el hijo, ya que, si siente rechazo, se autoevalúa como mal padre, no dando lugar a un mutuo aprendizaje de la tolerancia y el amor.
El otro mito que está jugando con un peso considerable es el del “amor” del hijo hacia el padre, lo cual también implica que si el hijo no “atiende” correctamente a su padre, tampoco cumple con su deber filial.
También en este siglo se presenta un nuevo desafío: la relación entre hermanos. La concurrencia cada vez mayor de niños a los jardines maternales por necesidad laboral de las mujeres, termina por hacer desaparecer las relaciones afectivas entre hermanos y primos del mismo grupo familiar, reemplazadas por los vínculos entre pares en el ámbito educativo. Esto produce la percepción social de que los adolescentes forman un “clan” al cual el resto de la sociedad no accede: en la medida en que no se comprende, se depositan fantasías y deseos que no tienen relación con la realidad que viven estos chicos. Nos estamos refiriendo a visualizar el cuerpo adolescente como el único cuerpo erótico posible y suponiendo que tienen una libertad en el ejercicio de la sexualidad que los más adultos no han tenido. Por otra parte, se “compite” con las formas de vestir de los más jóvenes.
Lo interesante de este desafío es poder establecer un vínculo de autoridad sin el autoritarismo que fue el modelo predominante en los siglos anteriores. Tal vez ahora podamos construir un enlace sobre la base de aprendizajes mutuos, pero con un reconocimiento de una relación asimétrica. Es decir: el padre no renuncia a su experiencia vital, sino que la ofrece como una visión posible ante las diferentes elecciones que va a tomar su hijo a lo largo de su crecimiento y desarrollo, dándole la libertad a ese hijo de poder expresar también su opinión en una co-construcción con su padre y sus hermanos sobre estas mismas decisiones.

 

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Midiendo el universo con un palo. De Eratóstenes a la actualidad (II) *

Viaje a las estrellas

Allá por el año 240 a.C., Eratóstenes supo que había un día en el año en que las cosas no daban sombra en la ciudad de Syene (Egipto). Mandó un emisario a esa ciudad mientras él se quedó en Alejandría, y ambos midieron al mismo tiempo la longitud de la sombra que daba un palo. Mediante esa simple medición, y aplicando trigonometría, Eratóstenes calculó que diámetro debía tener la Tierra, sabiendo la distancia exacta entre Alejandría y Syene. Eratóstenes concluyó que la Tierra era una esfera de 40000 km de circunferencia (en unidades actuales), y por lo tanto, unos 12000 km de diámetro. Hoy las mediciones más delicadas dan 40067 km para el perímetro de nuestro planeta en el ecuador. A partir de esa medición, Aristarco de Samos calculó el diámetro y la distancia a la Luna, obteniendo valores similares a los que se conocen hoy. Estas mediciones fueron la base de nuestro conocimiento actual sobre las dimensiones de los planetas y el Sistema Solar. En esta segunda parte, mostramos cómo una vez conocidas las distancias dentro del Sistema Solar se empezaron a conocer las dimensiones interestelares y de nuestra Galaxia. Esta proeza del conocimiento comenzó en el antiguo mundo griego, midiendo la sombra de un palo.


ROBERTO ARGENTINO ETCHENIQUE
Licenciado en Ciencias Químicas, FCEN-UBA.
Doctor de la Universidad de Buenos Aires.
Profesor Adjunto Regular, DQIAyQF, FCEN, UBA.

Con las medidas de paralaje planetario efectuadas por Jean Richer y Giovani Cassini en 1671 (ver nota anterior), y aplicando el modelo de Kepler, se pudieron conocer las distancias dentro del Sistema Solar, y en particular la distancia correcta a la que se encontraba la Tierra del Sol, que era de unas 390 veces la distancia Tierra-Luna, o sea 150 millones de km. El planeta más alejado que se conocía en aquel entonces, Saturno, orbitaba a 1428 millones de km del Sol.
Pero esta nueva medición no solamente nos daba la idea de lo gigantesco de nuestro Sistema Solar, o de la pequeñez de nuestro mundo, que tan grande parecía en la época de Eratóstenes. También abría nuevos horizontes de medición.
Después de todo, la Luna, el Sol y los planetas eran sólo una pequeña parte de los objetos que vemos a simple vista, y ni hablar a través de un telescopio. ¿ A qué distancia estarían las estrellas? ¿No bastaba acaso con repetir las mediciones de paralaje para alguna estrella y de esta forma medir su distancia?
En primer lugar, uno tiene que elegir una estrella cercana y medir su paralaje respecto de un fondo de estrellas más lejanas. Probablemente las estrellas más brillantes sean cercanas, y las tenues las más lejanas. Por otra parte, el paralaje es más fácilmente detectable cuanto más separados están los observatorios desde los cuales se hacen las mediciones. Pero aun todo el diámetro de la Tierra puede ser muy poca distancia si las estrellas están muy lejos. ¿Cómo podríamos separar aún más los observatorios sin mover uno de ellos a otro planeta?
La solución la dieron las medidas de las órbitas de los planetas. Si la Tierra gira alrededor del Sol a 150.000.000 de km de distancia, basta con esperar 6 meses, media vuelta alrededor del Sol, y nos habremos movido 300.000.000 de km. Si tenemos la suerte de que las estrellas no se hayan movido mucho en ese tiempo, podremos medir su paralaje.
Pero las estrellas están realmente muy lejos, y durante más de cien años los astrónomos intentaron medir los paralajes estelares sin éxito alguno. Fue recién en 1839, cuando el astrónomo alemán Friedrich Bessel, el escocés Thomas Henderson y el germano-ruso Wilhelm von Struve lograron medir el paralaje de tres estrellas: 61 Cygni, Alfa Centauri y Vega, respectivamente. Los paralajes medidos eran realmente minúsculos, y además había que hacer las medidas durante al menos un año, para permitir que la Tierra se moviera en su órbita de una punta a la otra. Estas mediciones permitieron saber la distancia a las estrellas, y efectivamente esa distancia era gigantesca: 37 billones de km para la estrella más cercana, Alfa Centauri, o sea, 10 millones de veces más lejos que la Luna. Para achicar los números, se empezó a hablar de distancias en "años luz”, que es la distancia recorrida por la luz en un año. La estrella más cercana se encuentra a 4,3 años luz de nosotros, o sea, la luz de nuestro Sol tarda más de 4 años en llegar a ella.
La medición de la distancia a las estrellas fue un hito en la historia de la ciencia. Sobre todo teniendo en cuenta que se pudo medir esa distancia conociendo el tamaño de la órbita terrestre, que se midió mediante el paralaje planetario sabiendo el tamaño de la Tierra, cuyo diámetro fue medido por Eratóstenes con un palo.

Estrellas movedizas

Pero cuando se empezó a medir con precisión la posición de cada estrella en el cielo, y a anotar y guardar los resultados, algunos astrónomos comenzaron a notar que había estrellas que se movían respecto de otras. El movimiento era demasiado pequeño para ser notado entre dos noches o inclusive entre año y año, pero al irse acumulando a través de las décadas y siglos, se podía determinar perfectamente. Edmond Halley (el mismo que descubrió el cometa Halley) comparó la posición de algunas estrellas en 1718 con la que figuraba en los viejos documentos de los griegos. Y descubrió que algunas estrellas figuraban en estos documentos en lugares muy lejanos a los que él veía en 1718. Era impensable que los griegos hubieran medido todo mal, así que Halley llegó a la conclusión de que esas estrellas se habían movido hacia los lados. La estrella Arturo se había movido 1 grado, dos veces el tamaño de la Luna llena, a lo largo de los casi 20 siglos transcurridos desde las primeras medidas de los griegos. Y seguramente no sólo se movían hacia los costados, sino que seguramente se acercaban y alejaban. Este movimiento hacia atrás y adelante no puede verse como un desplazamiento en el cielo, pero si es posible medirlo a través del análisis espectral de la luz de las estrellas.
De la misma forma que cuando un tren se acerca tocando bocina, el sonido se escucha cada vez más agudo, y cuando se aleja se escucha cada vez más grave, la luz de una estrella que se acerca se ve más azulada y la de una que se aleja se enrojece. Este cambio de color es muy tenue, pero se ve muy claramente cuando se descompone la luz de las estrellas con un prisma, y se analiza cada color del espectro por separado. Este comportamiento se llama "efecto Doppler", en honor a Christian Doppler, el físico austríaco que lo descubrió en 1842.
Cuando se midió el efecto Doppler de las estrellas más cercanas, se encontró que algunas se acercaban y otras se alejaban de nuestro Sistema Solar. Una prueba más de que las estrellas definitivamente se movían y no estaban fijas. El movimiento hacia atrás y adelante, si lo hay, se detecta siempre, mientras que el movimiento hacia los costados sólo puede verse si la estrella está cerca, ya que si es una estrella muy lejana, por más rápido que se mueva parece quedarse en el mismo lugar, ya que el ángulo que corresponde a su movimiento es demasiado pequeño.
Esto fue efectivamente comprobado cuando se midió el paralaje de muchas de las estrellas más cercanas y se lo comparó con sus movimientos. Las estrellas que tenían el movimiento lateral más grande eran las que mostraban los paralajes más importantes, mostrando que estaban cercanas. Los movimientos hacia atrás y adelante, en cambio, eran independientes de la distancia para todas estas estrellas. Las estrellas se movían para todos lados, y definitivamente no estaban quietas en el cielo.
Ya el Universo era un cúmulo de soles, de los cuales el nuestro era uno, y las estrellas eran otros. Conocíamos ya la posición de cada una de las estrellas cercanas y podíamos hacer un mapa de nuestra vecindad estelar. Y todo había empezado con un palo.
Estrellas que cambian

Y esas estrellas eran efectivamente de las más cercanas. Luego de ellas se midieron otros paralajes, todos minúsculos, cada uno más difícil que el anterior. Menos de cien estrellas podían ser medidas de esa forma, las demás, las incontables estrellas que se ven en una noche por el telescopio más modesto, estaban miles o millones de veces más lejos, quien sabe exactamente cuánto, y jamás iba a poder ser medida su lejanía de esa forma.
Hay algunas estrellas que varían su brillo a lo largo de los días. En algunos casos, se trata de que otra estrella muy cercana gira alrededor de ella, y lo que vemos es una mezcla de la luz de las dos estrellas. Pero otras estrellas varían su brillo de verdad, como Delta Cefei, que aumenta y disminuye su brillo con un período de 5 días y 9 horas aproximadamente. A las estrellas que varían su brillo de forma similar a Delta Cefei se las llama "cefeidas".
Una astrónoma norteamericana, Henrietta Leawitt, comenzó a registrar el brillo y sus variaciones de cientos de cefeidas, que estaban todas en la “Nube Pequeña de Magallanes”.
La Nube Pequeña de Magallanes no es una nube, sino un cúmulo de millones de estrellas que a simple vista parecen una nubosidad. Si miramos con un buen telescopio, puede verse que en realidad son millones de estrellas. Se hallan fuera de nuestra galaxia, y es un buen lugar para buscar muchas estrellas que estén todas en el mismo lugar del cielo, y lo que es más importante, todas casi a la misma distancia, ya que el ancho y largo de la Nube son mucho más pequeños que la distancia que nos separa de ella. Al mirar a la Nube de Magallanes, Henrietta notó que cuanto más brillante se veía la cefeida, mayor era el tiempo que tardaba la variación.
Nadie se había dado cuenta de esto antes, porque al estar las cefeidas de nuestra galaxia distribuidas por todos lados, pueden estar a cualquier distancia de nosotros y el brillo verdadero de la estrella no se puede saber. Una cefeida que se ve muy brillante puede realmente ser luminosa o simplemente estar muy cerca. Henrietta, en cambio, al observar la Nube de Magallanes, veía sólo cefeidas situadas todas casi a la misma distancia de la Tierra, y sólo en esas condiciones se puede ver que hay una relación entre su luminosidad y su período de parpadeo. Rápidamente se dio cuenta de que esta relación podía servir para conocer distancias.
Una vez que se supiera la distancia absoluta de una sola cefeida de período conocido, todas las demás cefeidas podrían usarse como faros que indicaran la distancia hasta ellas.
Y aquí el ingenio del astrónomo danés Ejnar Hertzprung permitió saberlo.
Aun las cefeidas más cercanas estaban demasiado lejos para medir su paralaje, así que lo que se hizo fue comparar su movimiento lateral con su movimiento de acercamiento o alejamiento. Si se toman cientos de cefeidas más o menos a la misma distancia, como en un cúmulo globular de estrellas, se puede considerar que la rapidez lateral promedio, sin tener en cuenta hacia dónde se mueve la estrella, sino sólo qué tan rápido lo hace, es probablemente igual a la rapidez de acercamiento o alejamiento promedio también en kilómetros por segundo.
Entonces, si se conoce la velocidad lateral en grados por siglo (vista desde la Tierra, comparando los archivos antiguos con las medidas nuevas), y también se la estima en kilómetros por segundo (usando el efecto Doppler), podemos determinar la distancia que había hasta ese cúmulo lleno de estrellas. En 1913, Hertzprung logró medir la distancia de algunas cefeidas, y con ello pudo saber qué tan luminosas eran por sí mismas, descontando el efecto de la lejanía.
Ahora, sabiendo esa relación entre la luminosidad absoluta de una cefeida y su período, era fácil saber a qué distancia se hallaba cualquier arremolinamiento de estrellas donde hubiera al menos una cefeida. Una de las primeras distancias a medir era la que nos separaba de las Nubes de Magallanes. Midiendo el período y el brillo de las cefeidas se pudo concluir que están a unos 160.000 años luz de nosotros. Fue la primera medida de una distancia fuera de la Vía Láctea, nuestra galaxia.
160.000 años luz es 37.000 veces más lejos que la estrella más cercana, que está 10.000 veces más lejos que los confines del Sistema Solar y 10 millones de veces más lejos que la Luna. Eramos más pequeños e insignificantes cada día.
Habíamos medido esas distancias mediante miradas al cielo del parpadear de las estrellas cefeidas. Esto corroborando con las escalas que nos había dado el paralaje. Las escalas que habíamos calibrado usando el diámetro de la Tierra. Esa Tierra que había sido medida con un palo.

 

 

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Alergia

Una enfermedad muy singular

¿Qué es la alergia? ¿Por qué se produce? ¿Qué la origina? ¿Cómo podemos evitarla? A continuación, un completísimo informe sobre este fenómeno que cada vez afecta a más personas en todo el mundo.


ANGEL ALONSO
Jefe de División Alergia del Hospital de Clínicas. Profesor Titular Consulto de la UBA. Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Alergia e Inmunología Clínica (UBA)..

 

Alergia

El vocablo "alergia" fue creado en 1906 por el médico pediatra vienés Clemens von Pirquet para designar etimológicamente una "reacción diferente". Nada más veraz. La interpretación clínica de sus observaciones se sustenta sobre una respuesta del sistema inmune exagerada y nociva.
La alergia es una hija díscola de la inmunología. Es una reacción de hipersensibilidad, hiperirritabilidad y exaltación dirigida contra sustancias de origen vegetal y animal que se encuentran en el medio circundante.
El alérgico no es un inmunodeficiente; sus mecanismos inmunitarios son absolutamente normales en la inmensa mayoría de los casos; tan sólo son exagerados como lo es el individuo neurótico en su adaptación social con el mundo que lo rodea.
El alérgico es el "neurótico" de la inmunopatología.
Otras reacciones pueden ser más alteradas, como las llamadas autoinmunes o autoagresivas, en el que el sistema inmune, a través de sus linfocitos e inmunoglobulinas, ataca estructuras propias del organismo. Esta reacción es como la del psicótico o demente, que puede agredirse sin razón aparente que lo justifique.
El inmunodeficiente es aquel que presenta verdaderas minusvalías en la composición y en el funcionamiento de su sistema inmune; tales minusvalías pueden ser de nacimiento o heredadas, y también pueden ser adquiridas durante la vida, como lo es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Alergenos

Un alérgeno es una sustancia de origen vegetal o animal que puede determinar una sensibilización específica en ciertos individuos predispuestos, y que al reingresar al organismo por diferentes vías (respiratoria, digestiva, cutánea) provoca manifestaciones de enfermedad.
Las enfermedades alérgicas van en aumento tanto en su número como en su intensidad, en especial las que afectan al aparato respiratorio y piel. La incesante incorporación de nuevas sustancias químicas, tanto en los ambientes laborales como en los productos cosméticos, va ampliando el panorama de los alergenos, que, aunque en la mayoría de los casos son de origen químico de laboratorio o de industrialización, con la exposición prolongada y reiterada están induciendo, con frecuencia creciente, cuadros de hipersensibilidad.
El concepto de exposición reiterada es muy importante. Una sola exposición al alérgeno es suficiente para desencadenar la producción de anticuerpos contra él; sin embargo, si no hay sucesivas exposiciones no habrá ningún cuadro clínico ulterior.
El transcurrir del tiempo sin contactos posteriores irá provocando en el sujeto una desensibilización natural. Por eso es que, en los casos probados fehacientemente de hipersensibilidad a un alérgeno, lo primero que deberá hacerse es alejar al enfermo de aquél, o alejar al alérgeno del enfermo, el mayor tiempo posible.

Atopia

Dentro del concepto de alergia se incluye otro muy importante. Se trata de la atopia, que significa "otro lugar", "fuera de lugar", "rareza" o "singularidad" y que queda reservada para los sujetos alérgicos que evidencian un árbol genealógico muy rico en enfermedades del mismo tipo (hijos y nietos de padres y abuelos asmáticos, riníticos o con eccema), que alcanzarían en la Argentina a un 15% de la población general.
Los autores norteamericanos Coca y Cooke bautizaron a esta condición heredada en 1923 y posibilitaron el estudio de familias enteras portadoras de esta predisposición. A la fecha, mucho se avanzó en este sentido, y es así que, si ambos padres son atópicos, el niño tendrá un 85-90 % de probabilidades de serlo, mientras que si un solo padre lo es, la herencia será solamente de un 50%.
De otras maneras, el hecho de ser atópico no es una mala condición, pues no disminuye para nada las cualidades de ser humano ni predispone a enfermedades que perjudiquen un buen desarrollo físico e intelectual.
Muchas historias se tejieron alrededor de esta condición signándole pésimos augurios y condenando a los niños que exhibían sus patrones clínicos o de laboratorio a una vida diferente de los demás niños. Un grave error médico que no tiene justificación ni explicación.
Por otro lado, ya se señaló la importancia de las sustancias del medio ambiente o alergenos; por lo tanto, aunque un niño o un adulto sea atópico, si no se pone en contacto reiterado con un alérgeno, difícilmente sufrirá un cuadro clínico por ese alérgeno. De lo expuesto puede deducirse que para estas situaciones poseemos métodos o medidas de prevención o profilaxis, generales o particulares.

Seudoalergia o paraalergia

Hasta el momento se han señalado conceptos generales de alergia o hipersensibilidad y de atopia, es decir, alergia con gran carga hereditaria.
Pero existen cuadros o situaciones muy similares a los alérgicos, y que en realidad no lo son en su intimidad. Por ello, considerando esta similitud se los ha llamado seudoalérgicos o falsamente alérgicos. Una de las causas más comunes de reacciones seudoalérgicas es la inducida por la ingestión de un medicamento. Por ello, en realidad podemos tener una alergia verdadera por medicamentos (es decir, que exhiba anticuerpos específicos contra el fármaco, como la penicilina) y también una seudoalergia, en la cual no podemos detectar ningún anticuerpo contra dicho fármaco (p. ej.: medios de contraste yodado para radiografías).
Como se puede apreciar, estas situaciones, muy análogas entre sí, complican el diagnóstico con certeza, que por otra parte sólo debe quedar en manos del especialista.
Estas seudoalergias también pueden involucrar a diversos alimentos, especialmente a aquellos muy procesados industrialmente, a los que se les agregan sustancias químicas para evitar su alteración en el recipiente. En realidad, la mayoría de las veces es una reacción seudoalérgica provocada por la sustancia agregada o conservador, y no por el alimento.
De lo expresado con antelación se infiere que pueden existir alergias sin un patrón definido de herencia atópica; ellas incluyen a las medicamentosas y laborales u ocupacionales, en las cuales aún no se ha documentado fehacientemente una disposición individual.

Anafilaxia

Otro fenómeno trascendental que no debe omitirse es el de la anafilaxia.
Richet y Portier publicaron en 1902 un interesante experimento. Basados en las investigaciones previas de Jenner y de Pasteur sobre inmunidad y protección por las vacunaciones, trataron de proteger a un perro contra una variedad de anémona llamada actinia. En realidad, un príncipe de la época los contrató para solucionar el problema que causaba ese celenterado a los bañistas de las costas mediterráneas. El pobre Neptuno recibió extractos acuosos de proteínas de la anémona; luego de la primera inyección no experimentó ningún efecto nocivo, pero a los 22 días de la inoculación de la segunda dosis de proteína de anémona le provocó un cuadro grave que en pocos minutos (25) lo llevó a la muerte.
La sorpresa llenó a los investigadores; pensando que la administración de pequeñas dosis de "toxinas" conduciría a la protección (profilaxis) de los inoculados, había ocurrido todo lo contrario; los animales parecían no tener protección contra (anafilaxia) las "toxinas" inyectadas. La primera inyección había sido sensibilizante para los animales y la segunda dosis desencadenó una reacción generalizada; esta reacción puede resultar fatal, como consecuencia del estado de hipersensibilidad inducido por la primera.
Estos hallazgos de principio de siglo, que le valieron a Richet el Premio Nobel de Medicina en 1913, abrieron camino a un tema totalmente nuevo, la hipersensibilidad adquirida, cimiento de la nueva doctrina de la alergia. Los experimentos de Richet y Portier establecieron la secuencia de reacciones siguientes: sensibilización por administración parenteral, cutánea u oral de una dosis mínima de antígeno heterólogo, o sea, de otra especie, con producción de anticuerpos específicos que se hallan en la sangre circulante, en forma de inmunoglobulinas E y G, que se demuestran por métodos clásicos, como la transferencia pasiva de Prausnitz y Küstner; o mediante técnicas radioinmunológicas más modernas y más sensibles, que no albergan el peligro de transmitir agentes infecciosos de un ser humano a otro.
La inyección de un suero con anticuerpos anafilácticos en la piel de un receptor sano, al que 24 horas después se le inocula el antígeno correspondiente en el mismo lugar, produce una intensa liberación de histamina y de leucotrienes, con punto de partida en los mastocitos residentes en esa zona, sensibilizados con los anticuerpos transferidos por el suero del enfermo.
Una roncha enrojecida y pruriginosa que se levanta sobre la superficie de la piel -del brazo generalmente- y que persiste hasta una hora en los casos más intensos, es la marca característica de este tipo de reacción anafiláctica localizada, muy similar, por otra parte, a las pequeñas ronchitas provocadas por las pruebas cutáneas intradérmicas, tan empleadas en el diagnóstico o búsqueda de agentes sensibilizadores de un paciente alérgico que concurre a la consulta.
Sin embargo, para complicar más las cosas, se debe hacer una salvedad importante. No todo lo anafiláctico es anafiláctico. Es decir, muchos cuadros clínicos que sufre un paciente son anafilácticos, aunque no todos ellos son inmunológicos, o sea, no todos reconocen un anticuerpo responsable del cuadro que padece el enfermo. El ejemplo clásico lo constituye la administración de sustancias para realizar radiografías de órganos huecos (p. ej.: vías urinarias, vasos sanguíneos, etc.): los medios de contraste yodado, de uso rutinario en la práctica médica.
Estas sustancias causan -ocasionalmente- síntomas adversos durante su administración por la vía endovenosa, que en forma equivocada por parte de pacientes y profesionales se rotularon –desgraciadamente– como "alérgicos".

Bases genéticas

Se percibe, entonces, que el paciente alérgico presenta peculiaridades más allá de fabricar una inmunoglobulina E contra los alergenos, que a la postre resulta perjudicial. Poco se sabe de esta labilidad o fragilidad de los mastocitos del atópico; algunos investigadores sostienen que posee una base genética. No parece una conclusión insensata, por cuanto los que conocemos a estos pacientes por más de 30 años advertimos que hay algo más que la IgE.
Desde 1872, con los estudios de Wyman reforzados en 1916 por Cooke y Van der Veer, la herencia atópica fue considerada como dogma médico. Sin embargo, ya muy entrada la década del ’70, hallazgos de Marsh comenzaron a dar concreción a las ideas y observaciones casi generalizadas. Así, se postularon dos alternativas: que los mensajes genéticos de los alérgicos se codificaran en el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), o bien fuera de él.
El CMH se podría definir como el grupo de genes hallados en los humanos y en otros animales inferiores que inducen al rechazo de órganos o células transplantadas, así como todo el sistema de reconocimiento de lo propio y ajeno al organismo, y todo lo vinculado con la regulación del sistema inmunológico en el ser humano normal.
Dentro del CMH, los lugares genéticos detectados hasta ahora son: el HLA-B7; HLA-DR2; HLA-Dw2 y HLA-DQ5 (cromosomas 6) y su relación con hipersensibilidad a pólenes (Ambrosia y Lolium). Por su parte, HLA-DR4 y HLA-DQ3 protegerían el desarrollo de una respuesta de IgE a los mismos antígenos.
Fuera del CMH se citan: cromosoma 5 sector q. 23-31 (genes para IL-3, IL-4, IL-5 y GM-CSF); cromosoma 11q para la cadena beta del receptor épsilon (IgE) y el 14 para las cadenas alfa/delta del RcT. El cromosoma 11 (11q13) parece encerrar –autosómicamente– importante información relacionada con el asma ("gen del asma" -11q), lo cual abre la posibilidad de desarrollar investigaciones en ese sentido (Cookson). Existen diferentes opiniones acerca de si la herencia es recesiva o dominante; las opiniones se dividen a la luz de los hallazgos.
Para Cookson, autor que está muy de actualidad, el "gen del asma" sería heredado preferentemente del lado materno y convertido –según la teoría del nombrado– en un gen operacional, mientras que el paterno sería anulado. Si el estado atópico es heredado del padre no lo sería por el cromosoma 11.
Además de las influencias genéticas dentro y fuera del CMH, se describen injerencias de genes poco definidos que se han denominado como de "hiperreactividad".
Se sospecha que estos genes podrían tener que ver con esos fenómenos poco conocidos aún y relacionados con "hipersensibilidades", "bajos umbrales" o "mayores respuestas" ante estímulos físicos, químicos, farmacológicos, microbianos, etcétera, que nada tienen que ver con los anticuerpos ni con la inmunología.
Como puede apreciarse, si bien se realizaron notables adelantos en el campo de la genética aplicada a la alergia, queda todavía mucho por hacer; por ello parece muy imprudente hablar de la terapia génica, o sea tratamiento por genes, para corregir esta peculiar manera de reaccionar ante estímulos del medio ambiente. El siglo XXI quizá pueda satisfacer estas inquietudes.
El papel del medio ambiente

Aquí se agregan alergenos, especialmente los ácaros del género Dermatophagoides, que se encuentran en el polvillo habitacional de nuestras casas, y los antígenos de la cucaracha Periplaneta americana que nos acompaña en la superficie de la Tierra desde hace millones de años. Partículas de las cucarachas son altamente antigénicas para los seres humanos, especialmente los atópicos, tal como se ha demostrado en el mundo entero en numerosos estudios.
En nuestro país, hemos impulsado varios trabajos de investigación al respecto, con resultados por demás interesantes e importantes que prueban que la mitad de los enfermos atópicos presentaban una notable sensibilidad a los antígenos de dicha cucaracha tan común en la Argentina.
De lo expuesto someramente hasta aquí se deduce que la polución ambiental de desechos de ácaros y de cucarachas es importantísima, y que por lo tanto se puede esbozar la primera terapéutica para el enfermo alérgico o primera regla de oro: procurar que el medio ambiente o hábitat, o donde reside, especialmente su dormitorio, esté libre de partículas provenientes de ácaros y cucarachas.
No sólo los ácaros son importantes, sino también las cucarachas y los hongos anemófilos, es decir, aquellos hongos que crecen y se diseminan en el medio ambiente, en condiciones muy primitivas y sin necesidad de mayor materia orgánica (viva o de seres vivos), creciendo en paredes y techos de las habitaciones sometidas a condiciones ambientales favorables de humedad y temperatura. Las "manchas" de humedad o verdín pueden ser anuladas, por lo menos transitoriamente, con agua y lavandina y adecuada impermeabilización y pintura, salvando los defectos de fondo de la edificación. En ocasiones, la rectificación de los defectos estructurales y la erradicación de la humedad ambiente dio como resultado la mejoría llamativa de niños que sufrían broncoespasmos nocturnos. Sin ninguna otra "medicación". Por eso es que no hay que dejar todo a los fármacos, por mejores que éstos sean.
Entre los alergenos más agresivos para la mucosa respiratoria del atópico y, además, entre los más difíciles de manejar, se hallan aquellos vinculados con pelos y las escamas de la piel de animales domésticos.
El perro y el gato eliminan estos "epitelios" en forma abundante y constante; también es importante la relación afectiva que se establece entre estos pequeños animales y sus respectivos dueños, más allá de las molestias respiratorias que éstos sufran. Lo ideal sería que en las casas de los alérgicos no hubiera ningún animal que pierda pelo y escamas de su piel; también se ha visto que la saliva y hasta la orina de estas mascotas puede ser alergizante (incluyo a pequeños monitos –tití–; periquitos o loritos y otras pequeñas aves, especialmente en cantidad; hamsters; cobayos; conejos, ratas blancas, etc.).
Los peces y las tortugas podrían estar permitidos, si es para compensar afectivamente al niño enfermo. Pero ello no es fácil. Cuando concurren a la consulta, ya tienen el o los animales y es una ardua tarea el convencerlos de que su presencia les es perjudicial, hecho que la mayoría de los padres no se anima a avalar racionalmente, sino que actúan emocionalmente como cómplices. Si no están sensibilizados aún, por ser atópicos en contacto permanente con antígenos provenientes de animales de otra especie tienen todas las posibilidades de adquirir una nueva sensibilización.
Otros alergenos de gran importancia médica son los pólenes. Estos pequeñísimos elementos de origen vegetal son muy ricos en proteínas, que por otra parte son muy antigénicas. En nuestro país hay una flora polínica muy abundante, con familias botánicas ampliamente distribuidas en nuestra gran geografía, como los árboles, las gramíneas, las malezas o compuestas y las quenopodiáceas. Afortunadamente, no todos los pacientes atópicos son sensibles a los pólenes, constituyendo una subpoblación de exquisitos portadores de una genética muy marcada y limitada al 15% del total de los alérgicos. También a su favor está el hecho de su extraordinaria mejoría con la inyección del o los pólenes ofensores en esos meses de setiembre a marzo en nuestro calendario anual.
La lana de oveja y las plumas de gallina, pato, ganso, palomas y otras aves, son alergizantes, sin duda, pero su papel en el caso del enfermo respiratorio que nos visita a diario es muy controvertido. En estos casos, quizás estemos valorando reacciones de hipersensibilidad a los ácaros u otros elementos alergizantes del polvillo habitacional, de la lana de los colchones y de las plumas de los almohadones. O sea que la verdadera alergia a la lana y a las plumas estaría reservada a aquellos que trabajan con ambos elementos en establecimientos industriales, más que en hogares convencionales. Por otra parte, conviene recordar que la lana de los colchones y las plumas de los almohadones son tratadas industrialmente en forma enérgica (especialmente con calor) deteriorando sus antígenos propios y minimizando su potencial agresivo.
Las plumas de las palomas son alergizantes en los criadores de ellas, o colombófilos, que habitualmente crían y cuidan centenares de aves e inhalan sus partículas antigénicas en forma frecuente. El tener un canario en casa es totalmente irrelevante.
Los alimentos son una fuente de proteínas de otras especies, y por lo menos dogmáticamente son alergizantes. Pero la prudencia exige una consideración más crítica al respecto.
Mucho es lo que se ha malinterpretado en este sentido; si una persona sufre de urticaria aguda o episodios de ronchas y picazón, la causa de sus males es "algo que comió". A lo largo de los años de dietas sin fundamento para pacientes con "alergia en la piel" se grabó en la mente del ciudadano común que la culpa la tuvo una "comida". Ello puede ser cierto, pero en un 10-20 % de los casos; el resto es una interpretación equívoca.
Los productos lácteos (de vaca) encabezan la lista de alimentos alergizantes; el huevo (en especial la clara); los cereales; las carnes, en particular la bovina; el pollo; ciertos pescados, pues los mariscos pueden actuar negativamente por su alto contenido en histamina y no por alergia a ellos; algunas frutas; un pequeño grupo de verduras, en fin, podría decirse que para el atópico, no hay alimento que esté exento de la posibilidad de provocarle una reacción alérgica, siempre y cuando hubiera sido ingerido en forma reiterada y frecuente, y hubiera padecido en el pasado una reacción por su ingestión.
De lo expresado se desprende que, si bien el comer sanamente es una medida muy inteligente, no debe rotularse apuradamente como de alergia alimentaria o por alimentos a un cuadro clínico poco definido y en el cual la relación causa-efecto sea muy difícil de establecer.
Otras sustancias del medio ambiente doméstico, como los desodorantes, los aerosoles, el jabón en polvo, los perfumes y el humo del tabaco, provocan en algunas personas reacciones indeseables que afectan al aparato respiratorio y a los ojos, y que por provocar picazones, estornudos y tos se interpretan desacertadamente como "alérgicos".
El humo del tabaco es un elemento poderosamente agresivo para la mucosa respiratoria, llevando a los fumadores a cambios en las células de los bronquios que producen bronquitis crónica de difícil tratamiento y curación; esto no es alergia. En muchos casos, estos cambios en las células bronquiales llevan al cáncer de pulmón; esto tampoco es alergia.
Sin embargo, se ha probado que la inhalación crónica del humo del tabaco provoca, en los niños alérgicos-atópicos, empeoramiento de la alergia respiratoria, por lo cual, los padres no deben fumar en presencia de sus hijos, sean atópicos o no.
Estos fenómenos no alérgicos se llaman también seudoalérgicos y los pacientes consideran que con una "vacuna" se pueden mejorar o curar; nada más lejos de la realidad.
Es clásica la referencia al humo de los espirales; los piretros son irritantes de la mucosa respiratoria y los fenómenos que provocan no son alérgicos sino irritativos y nada más. Afectan a todos por igual, sin reconocer o diferenciar alérgicos o no.
Los asmáticos sufren mucho la presencia de humos de cualquier origen porque dichos humos son irritantes de la mucosa bronquial, que se encuentra enferma con gran irritabilidad; esto se conoce como hiperreactividad bronquial.

Profilaxis de la alergia

Tampoco encuentra sustento racional el estudio prematrimonial de la pareja para valorar el grado de susceptibilidad a que su descendencia pueda sufrir algún estado alérgico; hasta la fecha, no hay técnica accesible, barata y de absoluta certeza que pueda establecer un diagnóstico al respecto. Con una simple historia familiar de ambos contrayentes, el médico podrá "profetizar" que sus niños tendrán o no una alta probabilidad de padecer en vida algún cuadro alérgico.
Por eso es que se intentaron estrategias de protección del producto de la concepción. Son de difícil implementación, y no siempre han dado los resultados esperados. En realidad, tan sólo podrían modificar el tiempo de aparición del cuadro alérgico, como sucede por ejemplo con el eccema atópico, donde se propone a la embarazada una dieta carente de lácteos para evitar la sensibilización del niño a las proteínas de la leche, y por lo tanto, demorar al máximo la aparición de la enfermedad de la piel cuando el niño se ponga en contacto con los antígenos de las proteínas de la leche. Es engorroso privar a la gestante de un aporte de proteínas de fácil digestión, como las de la leche, así como del calcio y del fósforo, tan necesarios en esa etapa de la vida.
Por otro lado, no modifica en nada la genética del estado atópico, sino tan sólo retarda la aparición del eccema en el recién nacido. Parecería más prudente minimizar la ingesta de leche de vaca en la madre a los niveles compatibles con una sana nutrición y un adecuado aporte de minerales, que someterla a una dieta rigurosa en ese sentido.
En los recién nacidos de padres comprobadamente atópicos podría ser razonable e inteligente minimizar la ingestión de proteínas provenientes de la leche de vaca prolongando la lactancia materna y agregando proteínas a la soja.
Con ello, se ha visto que retarda, se minimiza o no aparece el eccema atópico. Esto no garantiza que a mayor edad comiencen a padecer síntomas de rinitis (resfrío permanente con abundantes secreciones) y aun crisis de broncoespasmo, especialmente nocturno.

Desalergización

Esto se consigue con estrictas modificaciones del lugar, adaptándolo a un mejor vivir del paciente. Así, se evitarán los colchones y las almohadas de lana u otros productos provenientes de animales o vegetales, reemplazándolos –cuando sea posible– por elementos sintéticos donde el ácaro encuentre un medio impropio para su crecimiento y multiplicación.
Se debe tener en cuenta que la humedad (más del 75%) y la temperatura (más de 20ºC) favorecen enormemente su desarrollo.
Evitar también cortinados y todo tipo de ornamentación que no sea una sencilla cortina de voile para las ventanas; desechar alfombrados o moquettes de cualquier origen –pues son un campo propicio para albergar a los ácaros y acumular sus desechos microscópicos una vez que han muerto y se han momificado– son excelentes medidas para disminuir al máximo la cantidad de partículas de origen animal (insectos) que podría inhalar el paciente.

Vacunoterapia, inmunoterapia o desensibilización

Este procedimiento queda en manos del especialista que lo aplicará cuando el paciente sea el adecuado y permita obtener al cabo de 3 a 5 años de tratamiento la mejoría clínica esperada. No interfiere con los fármacos tradicionales y posibilita introducir cambios en la dinámica biológica del comportamiento linfocitario del sujeto atópico modificando el predominio de LTCD4-TH2 a LTCD4-TH1 y de sus citoquinas proinflamatorias.

 

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Eutanasia (I): aspectos médico-legales

El derecho al buen morir

La eutanasia consiste en ayudar a una persona gravemente enferma a tener una muerte humanamente digna en correspondencia con su voluntad y sus propias convicciones, siendo considerada por algunos autores “la praxis de la muerte asistida”. Este concepto lleva implícita la manipulación de la vida y de la muerte por parte de la medicina, al igual que la prolongación del sufrimiento a través del mantenimiento artificial e innecesario de la vida, por ello resulta imprescindible crear un ámbito de discusión del tema para saber qué hacer de nuestras vidas y también para, llegado el caso, defender el derecho a elegir el momento de la propia muerte.



JOSÉ ANGEL PATITÓ *
Y CELMINIA GUZMÁN **
* Profesor Titular. Medicina Legal, Facultad de Medicina, UBA.
** Docente Asociada. Medicina Legal, Facultad de Medicina, UBA.

El fin de la existencia plantea conflictos éticos y jurídicos que se refieren a dos puntos fundamentales estrechamente vinculados y que son la asistencia de los pacientes en el período terminal de su enfermedad y la eutanasia. Este término se vinculó a los experimentos médicos que tuvieron lugar durante la Segunda Guerra Mundial, en la que se produjo el exterminio de millones de personas considerando que sus vidas “carecían de valor”. A fin de evitar la repetición de esta funesta práctica, es necesario poner límites éticos, culturales, religiosos y científicos, destinados a proteger la vida de aquellos que se encuentran en inferioridad de condiciones, ya sea por su avanzada edad, discapacidad psicofísica congénita o adquirida, o portación de enfermedad con pronóstico de incierta recuperación o en fase terminal. Desde el punto de vista jurídico consiste en ayudar a una persona gravemente enferma a tener una muerte humanamente digna en correspondencia con su voluntad y sus propias convicciones, siendo considerada por algunos autores “la praxis de la muerte asistida”. Este concepto lleva implícita la manipulación de la vida y de la muerte por parte de la medicina, al igual que la prolongación del sufrimiento a través del mantenimiento artificial e innecesario de la vida
El problema de la legitimación de la ayuda a morir nos lleva a tener presente el derecho de todo ser humano a morir dignamente, lo cual inexorablemente conduce a la pregunta en la que reside el núcleo de esta cuestión: ¿tienen derecho las personas a disponer libremente de su vida? La respuesta a esta pregunta se encuentra en el Derecho argentino y en otras legislaciones como la de España, en la que se castiga la cooperación y la ayuda al suicidio, y en la de Alemania, en la cual se sanciona el denominado homicidio a petición. Indudablemente, el eje de esta cuestión es el consentimiento, lo que hace que en nuestro país el tema se torne aún más complejo, porque nuestra legislación le da fundamental importancia, cuestión que tiene su raíz en el derecho romano, en el que se sostiene que “lo que se realiza con la voluntad del lesionado, no constituye injuria” (Ulpiano).
En esta problemática se encuentran comprometidos dos bienes: la vida, que es el bien jurídico supremo, y la libertad, ejercida a través de la autonomía.
En los últimos años, la investigación médica ha logrado considerables avances posibilitando la preservación de la vida mediante el acceso a nuevas técnicas y tratamientos. Resulta imprescindible establecer los justos límites a la utilización de los medios técnicos destinados a prolongar o acortar la vida, por lo cual es necesario delimitar los conceptos de eutanasia y distanasia.

Definiciones

1 - Eutanasia: concepto y clasificación
Resulta práctico considerar la eutanasia bajo dos criterios: uno estricto o restringido y otro amplio.
El criterio restringido considera que eutanasia es ayudar a morir a una persona una vez comenzado el proceso de la muerte.
El criterio amplio considera que eutanasia es colaborar para producir la muerte de una persona que puede vivir más tiempo, pero que voluntariamente no lo desea.
Nos referiremos a la eutanasia en sentido estricto o restringido, ya que la señalada en segundo término encuentra sus límites precisos en el Derecho Penal, estando dicha conducta sancionada por las disposiciones contenidas en los artículos 79 (homicidio) y 83 del Código Penal (ayuda al suicidio).
La palabra eutanasia proviene del griego: “eu”: bien, y “tanatos”: muerte, y quiere decir “buena muerte“ o “bien morir”. Concretamente es la acción de provocar una muerte fácil y sin dolores a un paciente que está próximo a morir por causa de una enfermedad en la fase terminal, así como la negativa a recibir tratamientos médicos que prolonguen la vida.
Dependiendo de las voluntades en juego, la eutanasia puede ser voluntaria o involuntaria.
La eutanasia voluntaria es aquella en que el paciente acepta que le suspendan los tratamientos que le prolongan la vida y/o solicita que se le suministren medicamentos que le produzcan la muerte. Aquí el paciente presta el consentimiento para la acción cuyo resultado es el fin de la vida.
La eutanasia involuntaria es aquella en la que el paciente no presta su consentimiento para la muerte. El fin de la vida se produce sin su consentimiento o bien en contra de su voluntad.
Ambas formas de eutanasia, a su vez, pueden subclasificarse en activa o directa o bien pasiva o indirecta:

Activa VOLUNTARIA Pasiva o directa o indirecta

EUTANASIA

Activa INVOLUNTARIA Pasiva
o directa o indirecta
La forma activa presupone una acción positiva tendiente a producir la muerte mediante la administración de fármacos, mientras que la forma pasiva consiste en la omisión de los tratamientos o medios de sostén.
2 - Distanasia
Se la conoce también como “encarnizamiento terapéutico” y supone la prolongación innecesaria de la agonía mediante el empleo irracional de medios terapéuticos, cuando el pronóstico y la evolución de la enfermedad son ominosos, el proceso de la muerte ha comenzado y ésta se produce en un plazo relativamente corto.

La eutanasia en el mundo


El panorama actual en el mundo nos muestra que Holanda fue el primer país que, en 2001, sancionó una ley que aprueba la eutanasia activa y que lleva por nombre “Ley de la terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio”. Esta ley tiene las siguientes condiciones esenciales para su aplicación: a) que el médico ha llegado al convencimiento de que la petición del paciente es voluntaria y bien meditada; b) que el sufrimiento del paciente es insoportable y sin esperanzas de mejora; c) que ha informado al paciente de la situación en que se encuentra y de sus perspectivas de futuro; d) que ha llegado al convencimiento junto con el paciente de que no existe ninguna otra solución razonable; e) que se ha consultado por lo menos con un médico independiente que ha visto al paciente y que ha emitido su dictamen por escrito sobre el cumplimiento de los requisitos señalados precedentemente, y f) que finalmente se ha llevado a cabo la terminación de la vida o el auxilio al suicidio con el máximo cuidado y esmero profesional posibles. Anualmente, un comité de expertos analiza la conducta de los médicos que participaron en estos casos.
En otros países la situación es la siguiente:
1 - Estados Unidos: el estado de Oregon aprobó en 1997 una ley llamada “Muerte con dignidad” que permite el suicidio asistido de los enfermos con expectativa de vida menor a seis meses.
2 - Italia, Inglaterra y Alemania: no está permitida.
3 - Francia: se acepta en casos excepcionales.
4 - Australia: en 1996, los territorios del norte permitieron que los médicos ayudaran a morir a los enfermos graves. En 1997 la ley fue derogada.
5 - Dinamarca: desde 1992 existe el “testamento biológico”, en el que las personas dejan expresada su voluntad de que en caso de enfermedad irreversible no se las trate.
6 - Bélgica: después de la sanción de la ley en Holanda, el Parlamento belga sancionó una ley que permite la eutanasia pero con más restricciones que la legislación holandesa.
Recientemente, la opinión pública en Estados Unidos se conmovió por el caso de una mujer en estado vegetativo permanente, en la que los jueces accedieron al pedido del esposo de suprimir el soporte vital, pese a la oposición de los padres de la misma.
Los pacientes en estado vegetativo permanente se caracterizan por presentar ausencia de conciencia con persistencia de los ciclos sueño-vigilia y en grado variable, de las funciones autonómicas (circulación, respiración, regulación de la temperatura). Estos pacientes ponen en discusión la cuestión relacionada con la prolongación de la vida mediante el empleo de métodos de sostén y la calidad de vida.

La eutanasia en la Argentina

1 - Delimitación del término
Debemos señalar, en primer término, que nuestra legislación de fondo, el Código Penal, no menciona la palabra eutanasia, por lo que debemos definir el concepto para poder encuadrarlo dentro del conjunto de las disposiciones vigentes. Se considera que la eutanasia es la “conducta que tiene como fin producir la muerte de una persona que se halla bajo los efectos de una enfermedad en el período terminal”.
Debe adoptarse el concepto restringido del término porque todas las otras conductas que producen la muerte de una persona –como la que decide quitarse la vida con o sin la ayuda de otra– están tipificadas en nuestra legislación como ayuda al suicidio u homicidio según corresponda.

2 - Legislación sobre el tema. El Código de Ética médica
Las disposiciones vinculadas a la eutanasia están contenidas en el Código Penal, la ley nro. 17.132 del ejercicio de la medicina y en el Código de Etica para el Equipo de Salud.

a) Código Penal: En el artículo 83 se sanciona con “prisión de 1 a 4 años, al que instigare a otro al suicidio, o le ayudare a cometerlo, si el suicidio se hubiese tentado o consumado”. Como vemos, no se sanciona a quien intenta quitarse la vida, sino a quien ayude o colabore, sea cual fuere la circunstancia en que se produjese, independientemente de la condición de médico o no del autor del hecho.
b) Ley de Ejercicio de la Medicina: Esta ley que lleva el nro. 17.132, establece en el artículo 19, inciso 3, la obligación que tienen los médicos de “...respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delito...”
c) El Código de Ética para el Equipo de Salud, de la Asociación Médica Argentina (2001), refiriéndose al tema en el Capítulo 34 (“De la eutanasia y del suicidio asistido”) señala lo siguiente:
“Art. 552: En ningún caso el médico está autorizado a abreviar o suprimir la vida de un paciente mediante acciones u omisiones orientadas directamente a ese fin. La eutanasia por omisión configura una falta gravísima a la ética médica y a las normas legales. Debe permitirse la muerte del enfermo pero nunca provocársela”.
“Art. 553: Es conforme a los dictados de la ética médica la abstención o el retiro de las medidas terapéuticas de cualquier índole destinadas a combatir patologías intercurrentes o nuevas manifestaciones de un proceso patológico ya diagnosticado, respecto de una persona cuyo deceso se reputare inminente a raíz de grave enfermedad o accidente, cuando se juzgare desproporcionadas. Tomando en cuenta los padecimientos o mortificaciones que su implantación o mantenimiento ocasionaría al asistido, en relación con su nula o escasa efectividad, y se contare con su acuerdo libre y expreso, actual o previamente formalizado, el consentimiento de sus representantes legales, y con la opinión concordante de dos médicos distintos del tratante”.
“Art. 560 - No está permitido al médico bajo ninguna circunstancia por ser contrario a la ética y a la ley, la realización de procedimientos que conformen la figura legal de Suicidio Asistido”.

3 - Aspectos prácticos
En forma concluyente vemos cómo la legislación positiva y los principios éticos no convalidan la asistencia o ayuda al suicidio, pues consideran esa conducta reprochable desde el punto vista jurídico y antiética.
El punto en el que convergen las situaciones conflictivas se plantea fundamentalmente en la asistencia de pacientes en el estadio terminal de una enfermedad o en víctimas de accidentes. En estas situaciones, si el paciente está lúcido, el médico debe respetar su voluntad en cuanto sea negativa a tratarse hallándose amparado por las disposiciones de la ley de ejercicio de la medicina. En estos casos y tal como se señala en el artículo 542 del Código de Ética, “la abstención o retiro de los medios de soporte vital no significará bajo ningún concepto privar al paciente de las medidas que le provean confort físico, psíquico y espiritual, trasladándolo, si fuera necesario, al área de cuidados paliativos”.
La situación se complejiza cuando el paciente está inconsciente, el cuadro clínico es irreversible y no existe posibilidad de recuperación. En estos casos, no todos los autores están de acuerdo en que el derecho personalísimo que representa la voluntad del paciente queda desplazado a los familiares, ya que son éstos los que en definitiva deben decidir acerca de la prosecución o interrupción del tratamiento a propuesta de los médicos tratantes. En algunos países, como en Dinamarca, este problema se ha resuelto a través del denominado “testamento biológico“ o voluntad anticipada, hecho previamente por el paciente y en estado de lucidez. En estos casos es donde el criterio médico debe ser la guía de la conducta a adoptar evitando en todo momento que la toma de una decisión implique un posterior reclamo por responsabilidad profesional o de abandono de persona. Es evidente que éste es un tema muy complejo para el que no existe una sola respuesta por lo que cada caso deberá ser evaluado en forma particular, porque se trata fundamentalmente de un conflicto de valores en el que se enfrentan, por un lado, la defensa del valor vida como bien supremo, y por otro, el derecho a la autonomía como expresión de la libertad individual. Por todo eso puede decirse que el núcleo del problema reside en respetar el derecho a la libertad a decidir sobre la propia muerte.

Final

Lo expuesto precedentemente tiene sólo como objetivo ser una reseña acerca de la cuestión de la eutanasia en el momento actual. Pretende aclarar algunas cuestiones médicas con connotación jurídica y ética de singular trascendencia siendo plenamente conscientes del hecho de no estar en condiciones de formular juicios definitivos, por lo que sería prudente el abordaje del tema multidisciplinariamente en procura de soluciones concretas.
La reciente despenalización de la eutanasia en Holanda ha provocado un debate respecto de la condición humana ya que posibilita a quienes están ante la alternativa de transcurrir el resto de sus vidas en situación de deterioro de su dignidad como personas, solicitar que se ponga fin a su existencia.
La Medicina tiene como objetivo el bienestar psicofísico de la persona y ello lleva implícito el derecho al buen morir, tratando de preservar la dignidad humana. Por ello resulta necesario e imprescindible crear un ámbito de discusión del tema para saber qué hacer de nuestras vidas y también para, llegado el caso, defender el derecho a elegir el momento de la propia muerte.

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EUTANASIA (II): ASPECTOS LEGALES

Lo que dicen las leyes y los jueces

Múltiples y muy variadas son las cuestiones jurídicas que suscita la eutanasia. En el presente trabajo se analizan algunas respuestas dadas en el ámbito de la legislación y la jurisprudencia comparada, sin ánimo de agotar el tema, con la esperanza de lograr una primera aproximación y suscitar el interés para continuar con su investigación desde una perspectiva interdisciplinaria.


GRACIELA MEDINA* – MARÍA LAURA SENRA**
* Abogada y Doctora en Ciencias Jurídicas y Sociales por la Universidad de Mendoza.
Juez de Cámara de la Sala III en lo Civil y Comercial Federal.
** Abogada, Universidad de Buenos Aires..

 

“Nunca cambié de opinión en relación con mis deseos de ver al respirador artificial desconectado aunque eso trajese la inevitable consecuencia de la muerte.” [1]

Introducción

De la composición de los términos eu y thanatos, que quiere decir “buena muerte” o bien morir, nace la palabra eutanasia. La eutanasia tiene como fin provocar la muerte fácil y sin dolores a un paciente próximo a morir; obtener la muerte directamente sin producir dolor o dejando que la muerte se presente de una manera natural suprimiendo los tratamientos que sostienen al enfermo con vida.
Múltiples y muy variadas son las cuestiones jurídicas que suscita la eutanasia, a modo ejemplificativo y sin tratar de agotarlas podemos enumerar las siguientes:
1. ¿Existe un derecho a la muerte o solamente se tiene derecho a la vida?
2. ¿Puede el Estado obligar a vivir a una persona en contra de su voluntad y sometida a tratamientos que se consideran indignos?
3. ¿Debe penalizarse o despenalizarse a las personas que ayudan a que los enfermos terminales mueran dignamente de acuerdo a su voluntad?
4. ¿Pueden los representantes legales solicitar la suspensión de los tratamientos de sus representados cuando dicha suspensión les produzca la muerte?
5. ¿Es lo mismo solicitar que los enfermos terminales peticionen la suspensión de tratamientos médicos cuando dicha supresión produzca la muerte que solicitar a los médicos que suministren fármacos para morir?
6. ¿La eutanasia requiere de una ley especial que solucione los conflictos o ellos deben ser juzgados por los Tribunales según los principios generales de derecho?
No existe una única respuesta a los interrogantes planteados, éstas dependen de las distintas circunstancias que se planteen. En el presente trabajo trataremos de analizar algunas respuestas dadas en el ámbito de la legislación y la jurisprudencia comparada, sin ánimo de agotar el tema, con la esperanza de lograr una primera aproximación y suscitar el interés para continuar con su investigación desde una perspectiva interdisciplinaria.
Para aclarar conceptos partiremos de una clasificación teórica de las diferentes clases de eutanasia que se pueden producir, luego tratar las respuestas dadas en la legislación y jurisprudencia nacional y comparada, para finalmente realizar algunas conclusiones.

Clasificación

El derecho clasifica a la eutanasia en voluntaria e involuntaria.
1) La “eutanasia voluntaria”: es aquella en la que el paciente acepta que se le suspendan los tratamientos terapéuticos que prolongan su vida y/o solicita que se le suministren medicamentos que le produzcan la muerte.
2) La “eutanasia involuntaria” es aquella en la cual el paciente no presta su consentimiento, en ella el fin de la vida se produce sin voluntad del paciente; ésta es llamada también “muerte piadosa”.
Ambas clases de eutanasia se subclasifican en:
n “eutanasia activa, positiva o directa”: es aquella en la que existe una acción positiva tendiente a producir la muerte (p. ej., suministrar una inyección de cloruro de potasio), y
n “eutanasia pasiva inactiva o indirecta”: es la producida por la omisión de los tratamientos, medicamentos, terapias o alimentos que adelanten la muerte.

Eutanasia, ortotanasia y distanasia

La “orto-eutanasia” es aquella que permite al paciente con una enfermedad terminal morir lo más confortable y naturalmente posible y autoriza a los médicos a prescindir de procedimientos o medicaciones desproporcionadas e inútiles que prolonguen la agonía. La “distanasia” es una prolongación ilícita de la vida mediante la utilización de medios desproporcionados (medios inútiles para conservar o curar la vida del paciente, causando graves consecuencias, sin respetar deseos del enfermo), denominado ensañamiento terapéutico.

Legislación comparada

Varios han sido los países que han tratado de legislar sobre el tema. España, Uruguay y Colombia han llegado a despenalizar el homicidio por piedad; pero uno solo contiene una legislación permisiva y es Holanda [2], único país que cuenta con una ley que fue sancionada tras treinta años de eutanasias autorizadas judicialmente. La eutanasia se legalizo en el año 2002 e introduce el concepto del “Debido cuidado” para poner fin a la vida de un paciente. Los requisitos que debe cumplir el galeno se encuentran descriptos en el artículo 293 párrafo segundo del Código Penal: a) Mantener la convicción de que el pedido del paciente fue voluntario y bien considerado; b) Mantener la convicción de que el sufrimiento del paciente era prolongado e insostenible; c) Informar al paciente acerca de su situación y perspectivas; d) El paciente mantiene la convicción de que no existía ninguna otra solución razonable para su situación; e) Ha consultado por lo menos a otro médico independiente, que ha examinado al paciente y sobre el que expidió una opinión escrita de los requisitos del debido cuidado, señalados en a-d, y f) Ha puesto fin a una vida o asistido en un suicidio con debido cuidado.

Derecho argentino

En el derecho argentino no existe una ley con respecto a la eutanasia, nos encontramos con disposiciones aisladas en el ámbito nacional y provincial que hacen al tema.
En el ámbito nacional existe una penalización de la asistencia al suicidio, contenida en el Código Penal. Hay respuestas aisladas dentro de las leyes de ejercicio de la medicina a temas puntuales que se relacionan con la suspensión de tratamientos o la negativa a someterse a terapias aun cuando aquellas terapias o tratamientos sean indispensables para mantener con vida al enfermo. Finalmente, el Colegio de Escribanos de la provincia de Buenos Aires creó el “Registro de actos de autoprotección en previsión de una eventual incapacidad”.
Para una mayor claridad expositiva cabe distinguir las soluciones en tanto se trate de una eutanasia voluntaria o involuntaria y activa o pasiva:
a) La eutanasia voluntaria pasiva ha sido contemplada en las leyes que regulan el ejercicio de la medicina y en la jurisprudencia aceptan que toda persona puede negarse a recibir tratamientos o intervenciones quirúrgicas aunque esta negativa le produzca la muerte. El leading-case en esta materia fue el caso “Bahamonde”, donde la Corte Suprema de la Nación juzgó que un testigo de Jehová podía negarse a recibir una transfusión sanguínea aunque su decisión hiciera peligrar su vida, y que los médicos no podían sin el consentimiento del paciente realizar ningún tipo de curación ni terapia fundado en el respeto a la privacidad, en el derecho a la intimidad y en la dignidad contenidos en el artículo 19 de la Constitución Nacional Argentina y en los pactos de Derechos humanos a los que el país ha adherido. Está claro que la decisión sobre la calidad de vida que se quiere llevar pertenece al ámbito de privacidad de las personas, y que aunque se trate de un enfermo que no sea terminal y que la intervención quirúrgica le asegure varios años de sobrevida, si el paciente no presta el consentimiento a someterse a una operación, por ejemplo de amputación, no se le puede obligar.
b) La eutanasia voluntaria activa. En Argentina está penalizado el delito de asistencia al suicidio, y no existe ningún eximente de responsabilidad ni atenuación de la pena en el homicidio por piedad de allí que se puede afirmar que la única eutanasia permitida es la eutanasia voluntaria pasiva, en la cual el paciente presta su consentimiento, por sí o por representante y se obra por omisión, es decir se suspenden los tratamientos o métodos que lo mantienen con vida y se omiten las terapias o intervenciones que podrían prolongársela. En este caso se piensa que el paciente muere por su propia enfermedad y no por el acto médico.

Jurisprudencia comparada

El ejemplo de cada una de las clasificaciones sobre eutanasia ayudará a comprenderlas mejor.

1. Eutanasia voluntaria activa
–Colombia: Caso Parra Parra resuelto por la Corte Suprema de Colombia [3]: El Código Penal de Colombia contiene un artículo que establece una pena atenuada para el homicidio piadoso. El art. 326 dice: “el que matare a otro por piedad o por ponerle fin a sus intensos sufrimientos provenientes de lesión corporal o de enfermedad grave o incurable, incurrirá en prisión de tres meses a seis años”. Ejerciendo la acción pública, el ciudadano José E. Parra Parra planteó la inconstitucionalidad del art. 326 del Cód., entendiendo que el Estado así no garantiza la vida porque deja al arbitrio del médico o del particular la decisión de terminar con la vida de otros y vulnera el principio de la igualdad y la levedad de la sanción, implica una autorización para matar. La Corte colombiana resolvió que el homicidio por piedad no es inconstitucional porque gradúa la pena de acuerdo a la culpa y siempre que sea solicitado por un enfermo terminal y la muerte la produzca un médico, no hay responsabilidad penal.
–EE.UU.: Caso Vacco resuelto por la Corte Suprema de Justicia de los EE.UU. [4]: En Nueva York, constituye delito la ayuda al suicidio y la cuestión que se presenta en este caso es si está prohibición viola la Cláusula de Igual Protección de la Enmienda Catorce (de la Constitución) [5]. Quienes iniciaron la acción judicial eran médicos, que entienden que, si bien sería “compatible con las pautas de su ejercicio profesional” prescribir medicación a “pacientes que sean mentalmente competentes y que se encuentren aquejados de enfermedades terminales” y deseen la ayuda de un médico para terminar con sus vidas, se ven impedidos de hacerlo en razón de la prohibición respecto de la ayuda al suicidio. La Suprema Corte de los Estados Unidos enfatizó la distinción entre la asistencia al suicidio y el retiro de los tratamientos agresivos: en el primero, la acción es llevada a cabo “en razón de matar”, mientras que en el otro caso la acción es llevada a cabo “a pesar” de que el fin será la muerte.
–Inglaterra: Pretty v. Director of Public Prosecutions y otros resuelto por la Corte Europea de Derechos Humanos en Estrasburgo [6]: La Sra. Pretty sufría esclerosis lateral amyotrófica y vivía paralizada del cuello a los pies, con graves insuficiencias respiratorias y alimentándose por un tubo. Ningún tratamiento podía detener la progresividad de la enfermedad y solicitó inmunidad penal para su marido si él la ayudaba a suicidarse. Ella consideraba que negarle la asistencia al suicidio era someterla a un tratamiento proscripto; que los arts. 2, 3 y 8 de la Convención obligan a respetar la integridad física y humana; garantizan el derecho a continuar o cesar con la vida y el derecho a la autodeterminación. El pedido fue rechazado por el Tribunal de primera instancia y la Cámara de los Lores, decisión que fue apelada ante la Corte Europea de Derechos Humanos en Estrasburgo, quien también la rechazó, entendiendo que el art. 2 de la Convención protege el derecho a la vida, sin el cual el goce de cualquiera de los otros derechos y libertades garantizados por la Convención es ilusorio. No es posible deducir que existe un derecho a morir de la mano de un tercero o con la asistencia de una autoridad pública; y la Convención no hace pesar sobre el Estado ninguna obligación positiva de tomar el compromiso de no perseguir con acciones judiciales al marido de la demandante si él ayuda a su esposa a suicidarse o crear un marco legal para toda otra forma de suicidio asistido.

2. Eutanasia voluntaria
pasiva
–Canadá: Caso Nancy B resuelto por el Tribunal Superior de Quebec [7]. Nancy, de 25 años, sufría el síndrome de Guillaim-Barre, que la había paralizado desde el cuello hacia abajo, obligándola a vivir conectada a un respirador artificial. La joven solicitó que se la autorizase a desconectarse de la máquina porque ya no soportaba más la vida que llevaba. En este precedente, el juez de Quebec, Éustice Dufour, consultó a los médicos que la atendían y éstos le informaron que con el auxilio de la máquina la joven podía vivir muchos años. El juez sostuvo que a él lo haría feliz que Nancy cambiara de idea, pero que siendo ésa la decisión final, primaba el derecho a la autodeterminación y, en consecuencia, ordenó se la desconectara del respirador artificial: Nancy murió en febrero del año 1992.
–Inglaterra. El Caso de Ms. B. resuelto por la Suprema Corte de Justicia, División Familia, de Gran Bretaña [8]. A la Sra. B., en agosto de 1999, se le diagnosticó un cavernoma (malformación del tejido venoso en el cordón espinal), la única posibilidad de que siguiera con vida era someterla a una intervención quirúrgica; en el mes de septiembre de 1999 realizó un Testamento Vital, cuyo texto rezaba que llegado el momento en donde ya no pudiera ser capaz de dar sus propias instrucciones, ella deseaba que se le interrumpiera cualquier tratamiento médico. En febrero de 2001 se le diagnóstico “cavernoma cervical intramedular”, cuyo efecto resultó en una tetraplejia: parálisis completa desde el cuello hacia sus extremidades inferiores, conectándola de por vida a un respirador artificial. Durante ese tiempo, la Sra. B. les manifestó a todos los médicos que había confeccionado un Testamento Vital, en donde manifestaba que no quería vivir dependiendo de un respirador artificial. Los médicos le respondían que los términos del Testamento Vital no eran lo suficientemente específicos como para autorizarlos a desconectarla de la máquina y era necesario contar con la intervención de un comité ético externo, para evaluarlo. La Sra. B. entabló un procedimiento judicial a fin de que se resolviera si el tratamiento invasivo que ella estaba recibiendo por vía de un respirador artificial era una invasión ilegal. La enfermedad que la aquejaba no le impedía estar consciente y hablar con la ayuda de una válvula; alegó que no quería vivir –como lo hacía– totalmente dependiente de terceros y de un aparato. Se le preguntó si era su deseo íntimo morir y respondió que dado el abanico de posibilidades que se le desplegaba, querría recuperar su vida o recuperarse significativamente de manera de poder llevar una mejor calidad de vida. El tribunal entendió que los deseos de la Sra. B eran claros y contundentes, toda vez que se encontraba absolutamente informada de la decisión que quería tomar; incluso al mostrarse sumamente preocupada por el problema ético que había posado sobre médicos y enfermeras del hospital en donde se atendía y que había demostrado un alto grado de competencia, inteligencia y habilidad mental: “Uno debe permitirles a las personas severamente discapacitadas que adopten sus propias decisiones, pues para ellos la vida puede ser peor que la muerte. Es una cuestión de valores… por lo que debemos respetar el carácter subjetivo de la experiencia… A menos que la gravedad de la enfermedad haya afectado la capacidad del paciente, un paciente severamente discapacitado tiene los mismos derechos que la persona sana a que le respeten su autonomía personal”,

3. Eutanasia involuntaria activa.
–Bélgica: Caso Zussane Coipel Von de Put. Zussane ingirió talidomina para no quedar embarazada y dio a luz a una niña sin brazos y con múltiples deformaciones, a quien dio muerte con una mezcla de barbitúricos con ayuda de su madre y hermana. El hecho fue denunciado por el médico pediatra, su defensa se baso en que la muerte era un mal menor para la vida de la niña y el jurado la encontró inocente [9].

4. Eutanasia involuntaria pasiva
–EE.UU.: Caso Nancy Cruzan resuelto por la Corte Suprema de los Estados Unidos. Por un accidente automovilístico, en 1983 Nancy Cruzan se encontraba en estado vegetativo, alimentada en forma artificial mediante una sonda. Sus padres, en su calidad de representantes, solicitaron autorización a retirarle la sonda, hecho al cual los médicos se negaban. Una hermana y una amiga de la víctima declararon que ésta les había manifestado que en caso de quedar en estado vegetativo no quería continuar su vida en estas circunstancias [10]. En primera instancia se hizo lugar a la pretensión pero la Suprema Corte de Missouri rechazó el pedido señalando que “las manifestaciones hechas por Nancy no eran claras ni convincentes”. Por su parte, la Corte Suprema de los Estados Unidos aceptó el derecho de los pacientes a suspender o no someterse a determinados tratamientos así como también la constitucionalidad del “Living Will” (testamento vital), pero en el caso concreto no aceptó la petición de los padres por entender que ninguna persona puede asumir la elección por el incapaz si no se cumple con los requisitos exigidos por el “state will living” y no hay claras y convincentes evidencias del deseo del paciente.
–EE.UU.: Caso Wendland, resuelto por la Corte de California. Robert Wendland volcó con su camión, cuando conducía bajo los efectos del alcohol. El accidente le ocasionó incapacidad física y mental, dependiendo de alimentación artificial sólida y líquida no oral entérica por tubo. Su esposa Rose solicitó al médico que quitara el tubo de alimentación; se solicito la opinión del comité de ética del hospital que aprobó por unanimidad la decisión de Rose. La madre y hermana de Robert se opusieron presentando una impugnación a tal solicitud. El juez del tribunal de primera instancia rechazó la solicitud y la curadora presentó un recurso de apelación. La Cámara de Apelaciones anuló la sentencia por entender que se autorizaría a la curadora a negar la alimentación artificial, sólo si tal actitud redunda en beneficio del incapaz, teniendo en cuenta el deseo del mismo antes de devenir incapaz; que las pruebas aportadas por ella debieran haber mostrado los hechos que justifican su decisión y éstas no habían cumplido con el deber y la carga de probar en forma precisa y convincente que el incapaz Robert Wendland (que no está en estado vegetativo permanente ni sufre una enfermedad terminal) querría morir; así como tampoco la interrupción del tratamiento artificial que mantenía las funciones vitales significaba un beneficio para el incapaz. Finalmente se le limitaron las facultades para que no tuviera autoridad de ordenar a ningún profesional proveedor de cuidados médicos que interrumpiera el tratamiento para mantener las funciones vitales del incapaz mediante la negativa de nutrirlo con métodos artificiales.
–EE.UU.: Caso Terri Schiavo resuelto por el tribunal del condado de Pinellas. A los 26 años de edad, Terri quedó en estado vegetativo tras un ataque cardíaco, a causa de una súbita baja de potasio en su organismo debida, al parecer, a una estricta dieta para adelgazar. A los 41 años y una década y media de vivir en estado vegetativo conectada a una sonda y alimentada artificialmente, su esposo, Michael Schiavo (quien ejercía la tutela), en 1998 solicitó a la Justicia por primera vez que se la desconectara porque su mujer “nunca quiso vivir así”, aunque no dejó nada escrito que expresara ese deseo. Ante un nuevo pedido del esposo, en 2003 el tribunal del condado de Pinellas autorizó a quitarle la sonda; sus padres solicitaron el 24 de marzo de 2005 que se les conceda la custodia legal de Terri y que fuera nuevamente conectada a la sonda, pero el pedido fue rechazado. Frente a ello el Parlamento se reunió de urgencia para aprobar una ley que detenga su muerte. Sin embargo la sonda que alimentaba a Schiavo en un hospital de Florida fue retirada contra la opinión de sus padres que deseaban mantener a la mujer con vida. Finalmente Schiavo murió el 31 de marzo de 2005 por deshidratación. Antes de morir Terri ya había sido desconectada en dos ocasiones. La última vez el 15 de octubre de 2003, cuando sus padres recurrieron a Jeb Bush y lograron que volviera a ser conectada a la sonda que la alimentaba.
–Argentina: Caso S. , M. d. C. resuelto por la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires [12]. El esposo y curador de la Sra. M. d. C. S. solicitó autorización para interrumpir la alimentación e hidratación artificiales de su mujer, quien era una persona inconsciente (con fuerte matiz cosificante) que se encontraba en “estado vegetativo”. La Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires rechazó el pedido y entre otros argumentos dijo que en nuestro derecho positivo no se encuentra permitido trasladar una decisión tan extrema a un sujeto distinto del propio afectado en forma inmediata; y la jerarquía constitucional otorgada al derecho a la vida (primero y más importante) impone que, aun en caso de duda, siempre debe estarse por la solución más favorable a su prolongación (o subsistencia).

Testamento vital

Para una mayor claridad de los casos el denominado “Testamento Vital” es una declaración de voluntad que hace una persona para que se respete su voluntad cuando quede privado de capacidad por causa sobrevenida o decisiones que toma la persona antes que otros lo hagan por el ante situaciones vitales personales y sociales que implican un respeto a las creencias, sentimientos y filosofía personal. Los objetos del mismo son: a) Reforzar la autonomía del paciente; b) Mejorar la comunicación entre el equipo médico y el “paciente”; c) Proporcionar al médico una legítima protección; d) Designar un interlocutor válido como puede ser el representante o tutor designado, y e) Plasmar claramente la voluntad del paciente. El mismo debe contener: los elementos generales de todo contrato y de los testamentos; los datos específicos del paciente; la designación del tutor o ejecutor de su voluntad con sus atribuciones y límites e incluir una “cláusula de conciencia” que exima al facultativo de realizar ciertas acciones que van en contra de sus creencias, debiendo éste de poner al enfermo en manos de otro médico.
En el ámbito nacional, el 23 de abril del 2004 el Consejo Directivo del Colegio de Escribanos de la Provincia de Buenos Aires aprobó la creación del “Registro de Actos de Autoprotección en previsión de una eventual incapacidad”, cuando ellos sean otorgados en escritura pública.

Conclusión

En Argentina las personas capaces y adultas pueden negarse a recibir tratamientos y terapias aunque tales negativas les causen la muerte. La decisión de negarse voluntariamente a la suspensión de un tratamiento es independiente de su “proporcionalidad “porque como expusimos en el caso Bahamonde, las transfusiones sanguíneas son tratamientos normalmente considerados proporcionales con el fin perseguido y sin embargo se admite el derecho del paciente a negarse a recibirlas.
Se debe distinguir la proporcionalidad de los tratamientos con el fin perseguido, cuando quien presta el consentimiento no es el propio paciente sino su representante. En este caso habrá que tener en cuenta la relación entre el medio buscado y el fin obtenido para en definitiva disponer de la vida de otro, porque aquí se trata de una vida ajena y siempre habrá que obrarse con infinita prudencia; como señala Dworkin “si alguno continua viviendo aún como un vegetal y luego se descubre que su voluntad era morir o se descubre la cura de la enfermedad, la cuestión es solucionable. Pero si muere por la suspensión de los tratamientos a pedido de sus representantes y luego se descubre el error ello es una tragedia porque la muerte no tiene solución”. Concluimos diciendo que en principio toda persona posee capacidad para decidir si vivir o no vivir, hasta tanto ello sea desvirtuado; debiéndose respetar a ultranza el derecho a la dignidad e intimidad del sujeto.

Notas

[1] In the matter of Ms B, [2002] EWHC 429 (Fam).
[2] Australia promulgó la Ley de los Derechos de los Enfermos Terminales en mayo de 1995, que autorizaba la eutanasia activa, bajo controles cuidadosos, pero fue derogada en 1996. En Colombia la Corte legalizó la eutanasia practicada sobre enfermos terminales, que claramente habían prestado su consentimiento para ello. Canadá, en marzo de 1995, rechazó por 169 votos contra 66 un proyecto de ley sobre suicidio asistido por médicos.
[3] “Parra, J.E.”, con nota de Luis Guillermo Blanco, “Homicidio piadoso, eutanasia y dignidad humana”, La Ley, 1997-F, 509).
[4] “Vacco, Attorney General of New York, et.al. v. Quill. et.al.”, certiorari to the United States Court of Appeals for the Second Circuit, 26-VI-97; en JA, 10/XII/97, N° 6067.
[5] En la parte que interesa, dicha enmienda dice lo siguiente: “...Ningún estado, podrá... negar a nadie, dentro de su territorio, la protección equitativa de las leyes...” (traducida en el apéndice de La Constitución Americana, C. Herman Pritchett, Tipográfica Editorial Argentina, Bs. As. , 1965, p. 920). La Enmienda Catorce es el equivalente del art. 16 CN.
[6] Pretty v. Director of Public Prosecutions and Secretary of State for the Home Department [2001] UKHL 61 (29/11/2001).
[7] Cruzan v Director, Missouri Department of Health (1990) 110 S. Ct 2841.
[8] In the matter of Ms B, [2002] EWHC 429 (Fam).
[9] VARGA, Andrew, Bioética, principales problemas, pág. 269.
[10] Ver análisis del caso y transcripciónes parciales en DWORKIN, Ronald, Life’s dominion, The Cruzan Case, p. 196.
[11] Hooft, Federico y Manzini Jorge Luis, “El caso Cruzan: Eutanasia, ortotanasia o encarnizamiento terapéutico (El estado vegetativo persistente y los tratamientos de soporte vital: Interrogantes éticos y jurídicos)”, ED 149 -948.
[12] Ac. 85627 - “S. , M. d. C. . Insania” - SCBA - 09/02/2005, publicado en www.eldial.com.ar

 

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PROBLEMAS DE LA REPRODUCCIóN HUMANA

Estudio de la pareja infértil

La esterilidad es una de las situaciones más traumáticas que padecen las parejas que desean tener un hijo. Se la define como la imposibilidad de obtener un embarazo luego de un año de búsqueda sin utilizar métodos contraceptivos y afecta del 15 al 20 por ciento de las parejas en edad reproductiva, lo que equivale a decir que una de cada 5 parejas tiene problemas para lograr el embarazo. La infertilidad, en cambio, es definida como la imposibilidad de llevarlo a término, porque se detiene o se pierde en algún momento del desarrollo..


CLAUDIO CHILLIK
Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva. Consultor de Cegyr (Centro de Estudios en Ginecología y Reproducción, Viamonte 1438, Buenos Aires.)
chillik@cegyr.com.

 

Qué es la esterilidad

El traspaso de material genético humano de generación en generación marca cierto grado de inmortalidad de la especie que sólo se ve interrumpido cuando alguien no tiene un hijo. Quizás por eso la esterilidad es una de las situaciones más traumáticas a las que puede estar expuesta una pareja que desea tener un hijo. La esterilidad es una enfermedad que afecta entre el 15 al 20 por ciento de las parejas en edad reproductiva, lo que equivale a decir que una de cada 5 parejas tiene problemas para lograr el embarazo. Se define a la esterilidad como la imposibilidad de obtener un embarazo luego de un año de búsqueda sin utilizar métodos contraceptivos. La infertilidad, en cambio, es definida como la imposibilidad de llevarlo a término, porque se detiene o se pierde en algún momento del desarrollo. En la literatura sajona ambos términos se usan en forma indistinta como sinónimos; esto es preferible también en español, ya que la palabra esterilidad tiene una carga emocional y una connotación más dura e irreversible que el término infertilidad. Por este motivo es preferible utilizar las palabras esterilidad e infertilidad en forma indistinta para definir a aquella pareja con dificultades para concebir o mantener un embarazo luego de un tiempo adecuado de búsqueda.
Debido a que el embarazo es una decisión conjunta de la pareja, la imposibilidad de lograrlo afecta a ambos; por lo tanto, el tratamiento de la esterilidad debe estar dirigido a ambos miembros de la pareja y se debe evitar hacerlo en forma individual. Los motivos por los que la pareja debe ser estudiada y tratada en forma conjunta son: 1) el deseo de embarazo surge como consecuencia de una relación de pareja, pese a que últimamente se observa un auge en las mujeres solas que quieren tener un hijo; 2) en un alto porcentaje de las parejas infértiles (30-40 por ciento) ambos integrantes presentan uno o más factores de esterilidad; 3) cuando la causa de la infertilidad se hala en uno solo de los miembros de la pareja, el otro sufre por igual las consecuencias del problema.
En la mayoría de los casos, cuando una pareja decide tener un hijo cree que va a lograr el embarazo en el primer o segundo mes de búsqueda luego de haber suspendido el método anticonceptivo que utilizaba. Es frecuente que la gente desconozca que, a diferencia de lo que ocurre en otras especies, la reproducción humana es altamente ineficaz, vale decir, que las chances de embarazo en una pareja joven luego de un mes de búsqueda son de tan sólo un 20 a 30 por ciento. Desde el punto de vista estadístico es altamente probable que sean necesarios varios meses para conseguir el objetivo propuesto. Por ejemplo, de las parejas en las que la mujer tiene menos de 25 años, el 60 por ciento se embaraza al cabo de 6 meses de intentarlo y el 85 por ciento lo consigue luego de 12 meses. El 15 por ciento restante no obtuvo resultados positivos en el mismo lapso. Cuando la mujer es mayor de 35 años, tan solo el 60 por ciento logra el embarazo al cabo de un año, y el 40 por ciento de las parejas, en las que la mujer es mayor de 35 años, tiene problemas de infertilidad. Estos datos revelan la incidencia que tiene la edad de la mujer como factor de la infertilidad, ya que los óvulos son células que no se dividen y cuya edad coincide con la de la mujer, a diferencia de los espermatozoides que son células que permanentemente están siendo formadas.
A partir de los 35 años, el envejecimiento de los óvulos produce una disminución en la tasa de embarazo y un aumento en la de abortos y de niños nacidos con anomalías cromosómicas. Esto ocurre porque con el paso de los años el óvulo pierde eficacia en la separación de los cromosomas, que se produce antes o inmediatamente después de la entrada del espermatozoide en el óvulo; debido a esta mala separación resultan embriones con anomalías en el número de cromosomas que no llegan a implantarse en el útero (falta de embarazo), se implantan y se detienen al poco tiempo (aborto) o, en un muy bajo porcentaje, siguen adelante generando un bebé con anomalías cromosómicas. Por el contrario, la edad del hombre no parece influir negativamente sobre las chances de embarazo ni tiene incidencia en los abortos, aunque sí han sido descriptas algunas enfermedades genéticas de aparición más frecuente en hijos de padres de edad avanzada.
La reproducción humana es, además, altamente abortiva, es decir que muchos de los embriones que se forman (algunos científicos opinan que entre el 75 y el 80 por ciento de los casos) se pierden espontáneamente. Como la mayoría de estas pérdidas se producen tempranamente, la mujer no llega a enterarse de la presencia de ese embrión, ya que tiene su menstruación en la fecha esperada. En una pareja en la que la mujer es menor de 35 años, que lleva una vida sexual normal y no cuenta con antecedentes de enfermedades ni de trastornos menstruales, es conveniente esperar un año antes de investigar la causa de la falta de embarazo, dado que es altamente probable que en el transcurso de dicho año el 85 por ciento de las parejas concrete el embarazo. Pero si existen antecedentes que lleven a sospechar la presencia de infertilidad, o si la mujer es mayor de 35 años, lo recomendable es comenzar con los exámenes al cabo de 6 meses de búsqueda infructuosa. De igual manera, es aconsejable no demorar la consulta en caso de contar con antecedentes de enfermedades o alteraciones, como la falta de descenso de los testículos o la ausencia de menstruación, entre otros. Por supuesto que estos términos son relativos, porque dependen mucho del grado de ansiedad de cada individuo y de cómo viven el hecho de no acceder a la paternidad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la salud como el bienestar físico, psíquico y social; la enfermedad, en contraposición, es la carencia de alguno de los componentes de esta ecuación. Cualquier pareja que haya padecido problemas de esterilidad sabe que se trata de una enfermedad que repercute, además, en la relación de pareja, en el ámbito familiar, social y laboral. Y también sabe que la única cura que tiene esta enfermedad es el embarazo. Para las personas que sufren este problema existen tres opciones: 1) realizar los estudios y tratamientos necesarios que le permitan tener un hijo; 2) adoptar, o 3) vivir sin hijos. Cada una de estas alternativas son válidas en la medida que sea una libre elección de la pareja y resulta imposible, si se es ajeno al problema, priorizar una opción sobre otra en una escala de valores.
En los últimos años se ha visto un aumento de la infertilidad. El aumento en la incidencia de la esterilidad puede obedecer a alguno de los motivos que a continuación se detallan. En primer lugar, en la actualidad las mujeres comienzan a buscar su primer embarazo a edades más avanzadas que antes. Al respecto ya ha sido mencionado el papel que juega la edad de la mujer en la tasa de fertilidad y en el riesgo de aborto. Hasta hace pocos era habitual que una mujer se casara antes de los 20 años de edad e inmediatamente buscara un embarazo; hoy, la mayoría de las mujeres lo hace luego de finalizar una carrera terciaria, de haber logrado una inserción en el mercado laboral y de tener cierta estabilidad económica. Lo que implica que la meta del embarazo se postergue para un momento de la vida en el cual la fertilidad se encuentra disminuida. Además, es cada vez más frecuente que las personas separadas que forman una nueva pareja quieran tener hijos, algo que suele ocurrir a una edad menos fértil y en la que el riesgo de abortos espontáneos es mayor. En Francia, el porcentaje de mujeres que tienen su primer hijo luego de los 30 años se ha duplicado desde 1972; en los Estados Unidos la cantidad de mujeres que tuvieron su primer hijo entre los 35 y 39 años aumentó un 81 por ciento y se duplicó en las mayores de 40 años entre 1980 y 1986.
En segundo lugar, en las últimas décadas los estudios sobre el tema han registrado indicios de mayor infertilidad masculina en relación con años anteriores. Si bien no existe todavía una explicación para este fenómeno, se cree que puede deberse a factores tales como el estrés, el consumo de tabaco y, en especial, los contaminantes ambientales –como plaguicidas y sustancias con contenido en estrógenos–.
En tercer lugar, en los últimos 30 años se produjo un considerable aumento de las enfermedades de transmisión sexual que pueden dejar esterilidad como secuela. Este incremento fue una consecuencia directa de la mayor libertad sexual, la práctica de relaciones sexuales con diferentes personas sin protección, así como del desplazamiento del preservativo como método anticonceptivo a cambio de la píldora. Con la aparición del SIDA y las campañas que instan a mantener relaciones sexuales seguras, el preservativo volvió a demostrar su eficacia, traducida en una franca disminución del número de enfermedades de transmisión sexual.
Por último, la reproducción humana es una de las ramas de la medicina que más avanzó en los últimos 20 años, y este auge se vio reflejado en las consultas, así como en la cantidad de parejas antes desahuciadas que hoy pudieron alcanzar esta meta con éxito. Sin duda, el efecto multiplicador de los medios de comunicación contribuyó con el fenómeno, ya que permitió la llegada de noticias sobre las técnicas de reproducción asistida a un mayor espectro de la sociedad, cada vez más ávida de información.

Estudio básico de la pareja estéril

Al cabo de cierto tiempo de buscar el embarazo sin lograrlo, la preocupación empieza a instalarse en la pareja. En tales circunstancias, lo aconsejable es acudir a la consulta con el especialista para despejar el terreno de dudas y suposiciones. Una de las tareas del médico es tranquilizar a la pareja y explicarle que conseguir el embarazo puede demandar varios meses, incluso un año. Recién al cabo del mencionado lapso sin obtener los resultados esperados es conveniente iniciar los estudios, que en total demandarán entre dos y tres meses de ejecución. Una vez concluidos, la pareja debe tener un diagnóstico preciso y conocer la causa de su esterilidad; entonces, el médico está en condiciones de dar un pronóstico e indicar el tratamiento más adecuado. Debido al enorme avance de la Medicina Reproductiva en los últimos 25 años, el estudio y tratamiento de la pareja estéril escapa muchas veces a las posibilidades del médico ginecólogo y debe ser realizada por el médico especialista en Infertilidad y Endocrinología Reproductiva.
En la entrevista inicial a la pareja infértil, el médico confecciona una historia clínica minuciosa, donde se asientan todos aquellos antecedentes que puedan ser importantes para el estudio de las causas que impiden la concreción del embarazo. Las preguntas giran en torno del tiempo de búsqueda del embarazo y los métodos anticonceptivos utilizados previamente; se les pregunta a los pacientes si ya han tenido embarazos o hijos con anterioridad, y, en caso de ser afirmativa la respuesta, si éstos se produjeron con la pareja actual o con una anterior y qué ocurrió con esos embarazos.
En la historia clínica de la mujer se debe consignar la edad, la ocupación, los antecedentes personales de enfermedades generales y ginecológicas y las intervenciones quirúrgicas, así como el detalle de las enfermedades familiares. La edad de la paciente es un factor a tener en cuenta por su relación con la fertilidad, el riesgo de aborto y de nacimiento de niños con anomalías cromosómicas. Por su parte, los datos sobre la actividad laboral orientan al médico en cuanto al grado de estrés al que está sometida la paciente, así como los riesgos de aborto y otras amenazas que pudiera entrañar dicho trabajo para el embarazo.
Para elaborar una ficha con los antecedentes personales, las preguntas del especialista deben incluir los siguientes ítems: existencia de enfermedades infecciosas, mal funcionamiento glandular, crecimiento excesivo del vello, consumo de alcohol, cigarrillos o de algún tipo de droga, medicación, cambios importantes de peso y la presencia de algún trastorno de la alimentación ––como anorexia o bulimia––. En lo que respecta a los antecedentes ginecológicos, se consideran importantes la edad de la primera menstruación (menarca), la regularidad y duración de los ciclos menstruales, al igual que la presencia de dolor (dismenorrea). El médico, además, interroga a la paciente sobre la existencia de infecciones genitales, la presencia de flujo, o la aparición de dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia). Si fue operada, es fundamental que la mujer aporte la información detallada, dado que ciertas intervenciones traen aparejado el riesgo de producir adherencias pelvianas, que es una de las causas de la esterilidad.
Entre los antecedentes familiares se busca averiguar si en la familia se registraron casos de esterilidad, de abortos a repetición o de niños con problemas al nacer, si hay antecedentes de enfermedades hereditarias, de diabetes, de cáncer ginecológico en particular, y a qué edad se le retiró la menstruación a la madre de la consultante.
En el hombre también se indagan la edad, la ocupación, los hábitos, el consumo de alcohol y de cigarrillo, el grado de estrés, los antecedentes de enfermedades, en especial de traumatismos en el testículo, de operaciones y de infecciones genitales. Lamentablemente, en la mayoría de los casos la pareja llega a la consulta con el especialista luego de varios años de búsqueda infructuosa de respuestas, y carga con una considerable cantidad de estudios realizados por otros profesionales. Urge, por lo tanto, revisar todo el material disponible –tanto los estudios como los tratamientos– hasta la fecha.
Otra pieza vital para armar la historia clínica con exactitud es el aporte minucioso de los datos, por parte de la pareja, sobre su vida sexual: la frecuencia de relaciones sexuales, las posiciones más frecuentes, los problemas de libido, de lubricación en la mujer y de erección en el hombre, la eyaculación precoz, la presencia o ausencia de orgasmo, si la mujer siente que se le escapa el semen después del coito, etc. Se apunta a conocer, además, de qué manera la esterilidad afecta la vida de relación y la actividad sexual, y si ya recurrieron a algún tipo de ayuda psicoterapéutica.
Una vez finalizada la confección de la historia clínica se efectúa un examen físico y ginecológico de la mujer, que incluye un examen mamario, y luego se le explican a la pareja las principales causas de la esterilidad y los estudios que se programarán, para hacer un diagnóstico en un plazo no superior a los 3 meses y obtener con él un pronóstico y un plan de tratamiento.
El estudio de la pareja infértil tiene la finalidad de encontrar respuestas para cuatro preguntas básicas: 1) ¿La mujer, ovula?, 2) ¿El semen es normal?, 3) ¿Los espermatozoides llegan al útero?, 4) ¿Son normales el útero y las trompas? Existen estudios específicos para contestar cada uno de estos interrogantes, que se deben realizar en momentos puntuales del ciclo de la mujer; de allí que los mismos se programen a partir del comienzo de un nuevo ciclo menstrual.
Una vez realizado el diagnóstico de la causa de infertilidad se plantean a la pareja las alternativas de tratamientos que ofrezcan a la misma las mejores posibilidades de embarazo con el mínimo riesgo de complicaciones tales como el embarazo múltiple, partiendo de los métodos más simples hasta llegar a los más sofisticados.

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SEXO Y SEXUALIDAD HOY

Saber y placer

“Sexo” y “sexualidad” son términos muy utilizados actualmente, tanto en los ámbitos profesionales como en los artículos de prensa o en medios televisivos. Suelen confundirse y hacerse sinónimos, aunque quieren decir cosas totalmente diferentes..


JUAN CARLOS KUSNETZOFF
Director del Programa de Sexología Clínica, Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA). Miembro de Número de la Academia Internacional de Sexología Médica (AISM). Autor de 14 libros.
Juanck@ciudad.com.ar.

 

La palabra “sexo” quiere decir separación, distinción de una parte y otra. Es un término biológico por excelencia y se aplica a la biología, a la separación que existe entre hombres y mujeres.
Al referirnos a la “sexualidad” lo hacemos para hacerla, hoy, casi sinónimo de comunicación, de intercambio afectivo, de expresión de ternura y de necesidad de otro. Como una energía vital que está presente en todo el proceso de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte y que es expresada de diferentes maneras según la edad.
La sexualidad humana es el placer de encontrarse un ser humano con otro, de cualquier sexo que fuere, y –lo que es importantísimo– el placer no está supeditado al coito, sino que es encontrado en la intimidad compartida, en el encuentro, en descubrir y ser descubierto, en “mimarse” los cuerpos, en todo sentido y en todos los canales sensoriales: olfato, vista, oído y táctil.
Sexualidad no es sinónimo de reproducción. Si no lo es de coito, menos lo es de reproducción. Se le otorga mayor importancia a la función placentera o función erótica, del encuentro humano antes comentado. Hoy se legitima esta función de placer desde la ciencia al darle un valor y sentido propios y no como un señuelo de la naturaleza para preservar la conservación y propagación de la especie a través de la reproducción.
Como ejemplo de lo anterior, diremos que la sexualidad del anciano, de la gente de la llamada “tercera edad”, fue negada durante mucho tiempo, al igual que la sexualidad del niño, esto responde al hecho de haber considerado a la sexualidad estrechamente vinculada a la reproducción, en la que niños y ancianos (especialmente las mujeres) no forman parte. Desde este marco, los períodos humanos no reproductivos fueron considerados por mucho tiempo como carentes de manifestaciones sexuales, privándolos así de todo derecho a recibir las gratificaciones naturales de la función placentera de la sexualidad.
La Organización Mundial de la Salud considera el placer sexual como un derecho humano básico. Según la OMS, “la salud sexual es la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor. Presenta decisiva importancia desde ese punto de vista el derecho a la información sexual y el derecho al placer”. Y esto fue escrito y difundido en el año ¡1975! Y hoy, 2005, 30 años después, seguimos discutiendo la necesidad de la educación sexual...
Que el problema del sexo, la sexualidad y temas correlacionados convoca al Poder, no puede discutirse. Las polémicas que desata cualquier proyecto de educación sexual lo demuestran a las claras. Y explican, por la inversa, todos los esfuerzos por “deseducar”, léanse, clásicos argumentos sobre los “peligros”, la “pornografía encubierta”, “la salud de los hijos”, “la subversión latente que atenta contra nuestro estilo tradicional”, en fin: la perpetuación de la ignorancia y el retorno de la cigüeña tan temido.
Este artículo, y muchos otros, muestran que los profesionales alientan el proyecto de educación sexual, y se oponen fuertemente a que sea confinado al ámbito de las escuelas. Porque estamos de acuerdo en que se debe efectuar con la familia. Pero... ¿quiénes componen la familia? Obviamente, seres humanos y argentinos como Ud. o como nosotros. Pero… usted... ¿sabe? ¿Ud. sabe qué es el orgasmo? ¿Se le ha ido la ansiedad por el famoso “tamaño” del pene? (perdón) ¿Ya pudo aliviarse, Sra., de todas las cargas “educativas” y “slogans” que le dijeron que después de casada todo se solucionaba? ¿Y que él le iba a enseñar? (¡!) Y a él... ¿quién le enseña? ¿Sabe el pueblo dónde colocarse el preservativo, una vez comprado, terror mediante? Nosotros, los que nos especializamos –en el extranjero, por supuesto– en Sexología Clínica, ¿de quiénes vivimos? Vivimos de argentinos de carne y hueso, que a la hora de actuar como seres normales y sexuales pierden la erección porque su ignorancia no la sostiene, o simulan disfrutes inexistentes por temor al abandono (del compañero, porque los padres, la escuela y el Estado ya la habían abandonado en estos temas, hacía mucho tiempo…)
Las personas se agolpan frente a los consultorios, porque “la familia quiere saber” (saber de qué se trata). Quiere saber cómo, cuándo y qué decirles a los hijos cuando preguntan, cómo, con quién y si está “bien” o “mal” iniciarse genito-sexualmente; ¿cuánto es “normal”?, ¿qué es “normal”?; la masturbación (perdón) ¿trae problemas?; abrazarse o besarse con gente del mismo sexo... ¿es homosexualidad? ¿No tener relaciones sexuales, hace daño? ¿Qué es precocidad eyaculatoria? ¿Las mujeres son “lentas” por naturaleza? Tuve dos relaciones sexuales extramatrimoniales (perdón) hace cinco años... ¿Puedo morir de sida?
La enorme cantidad de gente que nos consulta, de todas las clases sociales y todas las edades, no son pacientes. Son damnificados. Damnificados de un sistema educacional –familia incluida– que les ocultó (nada más y nada menos) que el origen de la vida (reproductiva) y el origen de la comunica-ción humana (sexualidad). Todo en nombre del amor. En nombre del amor, se nos ha quitado la posibilidad de saber, y es en nombre del amor –justamente– que las familias quieren, de una buena vez, saber.
Ya no es posible –cuando el ser humano viaja a otras galaxias– justificar la ignorancia cultivando la culpa, la negación del cuerpo, la intimidación de los que supuestamente saben, pontificando sobre “las buenas costumbres” y otras cosas. “Y Abraham conoció a Sarah” y tuvo un montón de hijos. Enseñemos el placer de reproducir y la reproducción del placer. Aunque nuestros consultorios se vacíen en el intento.

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EPIDEMIOLOGíA DEL TABAQUISMO EN ARGENTINA

Humo negro

Los datos que existen sobre tabaquismo en la Argentina son poco alentadores, teniendo en cuenta que es un problema muy ligado a factores socioeconómicos. En los países menos desarrollados, el consumo tiende a aumentar, contrariamente a lo que sucede en los países del Primer Mundo, donde gracias a políticas de prevención y capacitación sobre el tema se ha logrado el estancamiento o disminución de esta pandemia. La relación entre nivel socioeconómico y tabaquismo estaría dada por el mayor o menor acceso a la información sobre el punto, siendo las personas de menores recursos las más afectadas. Si se tiene en cuenta que la población teóricamente más informada –entre ella los trabajadores de la salud– presenta niveles de tabaquismo importantes, la urgencia es mayor y apunta a aplicar programas preventivos, de concientización y compromiso social.


FERNANDO J. BARTOLOMÉ VERRA
Doctor en Ciencias Médicas (Univ. París XII). Maestría en Fisiología y Fisiopatología de los Aparatos Circulatorios y Respiratorios (Univ. París V). Especialista en Medicina Interna (Univ. Nac. Cba). Post-grado en Tabacología (Univ. de París V). Ex Investigador Asociado del INSERM, Francia. Ex Médico Responsable del Consultorio de Desintoxicación Tabáquica, Hopital Saint Antoine, París, francia. Ex Médico del Centro de Ayuda para Dejar de Fumar, Hopital H. Mondor, París, Francia. Ex Médico del Centro de Ayuda para Dejar de Fumar, Hopital K. Bicetre, París, Francia.

Los estilos de vida juegan un papel preponderante en el desarrollo de las enfermedades no transmisibles (ENT), ya que se considera que dos tercios de todos los casos de ENT son atribuibles a tabaquismo, malos hábitos dietéticos, inactividad física, factores de riesgo psicosocial, alcoholismo, y abuso de drogas y sustancias tóxicas. Por cierto, la evidencia científica muestra sobradamente que estos factores incrementan el riesgo de padecer las ENT mayores: enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares, diabetes y enfermedades reumáticas. Estos factores de riesgo (FR) prevalecen en la población, en relación con sus condiciones de vida cotidianas. Por lo tanto, las intervenciones sobre estos factores de riesgo en la población requieren del compromiso social con una amplia política de promoción encaminada hacia:

Los estilos de vida juegan un papel preponderante en el desarrollo de las enfermedades no transmisibles (ENT), ya que se considera que dos tercios de todos los casos de ENT son atribuibles a tabaquismo, malos hábitos dietéticos, inactividad física, factores de riesgo psicosocial, alcoholismo, y abuso de drogas y sustancias tóxicas. Por cierto, la evidencia científica muestra sobradamente que estos factores incrementan el riesgo de padecer las ENT mayores: enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares, diabetes y enfermedades reumáticas. Estos factores de riesgo (FR) prevalecen en la población, en relación con sus condiciones de vida cotidianas. Por lo tanto, las intervenciones sobre estos factores de riesgo en la población requieren del compromiso social con una amplia política de promoción encaminada hacia:

- alentar a las personas a hacer cambios positivos en sus estilos de vida; y
- crear condiciones ambientales físicas y sociales que soporten el cambio (“hacer fáciles las opciones saludables”).

El conocimiento de la problemática relacionada con cada uno de los factores de riesgo es el primer paso para encaminar intervenciones destinadas a disminuir sus prevalencias en la población general.

El tabaquismo en nuestro país

El estudio de la prevalencia y el consumo del tabaco en el orden mundial muestra un estancamiento o disminución de este fenómeno en países desarrollados y un incremento en los países en vías de desarrollo. En Argentina se han realizado varias encuestas con el fin de establecer la prevalencia del consumo de tabaco. De ellas, se desprende que: a) alrededor de un tercio o más de la población fuma; b) existe una tendencia a incrementar la incidencia y prevalencia en el sexo femenino; c) el consumo es importante y con tendencia a desplazarse hacia grupos etarios menores.
Los estudios revelan que en nuestro país, la prevalencia de tabaquismo es una de las más altas de América. Aproximadamente, el 39% de la población adulta y el 30% de los adolescentes fuman. Similar a lo que pasa en otros países, las poblaciones de menores recursos socioeconómicos son las más afectadas, haciendo de la asociación tabaco y pobreza un círculo vicioso difícil de quebrar. El mayor impacto sobre esta franja social podría explicarse, al menos parcialmente, debido a una menor información y por ende un probable mayor riesgo para el inicio. Da cuenta de ello un reciente estudio de investigación realizado en escuelas de distinto nivel socioeconómico de la ciudad de Tucumán, donde se muestra que los niños de clases sociales más desfavorecidas reciben menos información con respecto al consumo de tabaco, tanto desde su hogar como de la escuela y declaran, en un porcentaje significativamente mayor, que probablemente fumarán en el futuro inmediato.
Con respecto al grave problema en la población adolescente de nuestro país, un reciente estudio realizado sobre un total de 239 escuelas de las principales ciudades de la Argentina, con una muestra final de casi 12.000 alumnos, con edades comprendidas entre los 12 y 18 años, mostró alarmantes resultados. En efecto, el 59% de los chicos había probado alguna vez un cigarrillo (63% mujeres y 56% varones). Esto correspondía a casi la mitad de los que se encontraban entre los 12 a 14 años y al 70% entre los 15 a 18 años. La mitad de los que habían fumado alguna vez eran o habían sido fumadores diarios y el 30% de ellos había fumado 100 cigarrillos o más. Un tercio de los que probaron alguna vez un cigarrillo declaró –en el momento del relevamiento– fumar todos los días (30% mujeres y 31% varones). El 26% declaró fumar ocasionalmente y el 44% dijo no fumar más. En cuanto al consumo, dos de cada diez chicos que fumaban o habían fumado consumían o habían consumido seis o más cigarrillos/día. La mayoría de los que probaron alguna vez confesó haber empezado por curiosidad. La publicidad de cigarrillos había sido observada por casi todos los encuestados. Un tercio manifestó nunca haber recibido información desde la escuela sobre el tabaquismo. La información desde este ámbito en el último año se había dado sólo al 22% de la muestra. La gran mayoría de los que fumaban en el momento de la encuesta refirió haber pensado alguna vez en dejar de fumar y siete de cada diez confesaron que le gustaría dejar de fumar. El 75% intentó alguna vez dejar y el 11% nunca se lo había planteado. Menos de uno cada diez chicos (7%) recibió ayuda de parte de un médico. Una gran mayoría se encontraba expuesta al tabaquismo pasivo en su casa.
El problema del tabaquismo es aún mayor si se tiene en cuenta que la población teóricamente más informada y la que debería velar por la salud general presenta niveles de tabaquismo importantes y/o desconoce su abordaje. En este sentido, un reciente trabajo de investigación epidemiológico realizado esta vez con estudiantes de medicina de 12 facultades públicas y/o privadas de la Argentina echa luz sobre este crucial punto. Este estudio reveló que sobre un total de más de 4000 estudiantes de medicina (edad media 22,6 años –57% mujeres–), la prevalencia global de tabaquismo era del 79% sin diferencias por sexo ni edad. Los fumadores actuales representaban el 35%, mientras que 1/4 del total de encuestados aceptaron fumar diariamente. La media de consumo de cigarrillos por día reportada fue 11 unidades. Un cuarto de los que fueron fumadores alguna vez había dejado de fumar al menos durante un año, pero casi todos ellos fumaban en el momento de la encuesta y sólo un tercio pensaba dejar en los siguientes seis meses. Otro dato interesante es el antecedente de familiares convivientes fumadores, el cual se presentó asociado a la condición de fumador y de fumador diario. Sólo el 41% de los estudiantes reconoció haber recibido instrucción sobre el tabaco durante su carrera y la gran mayoría desea recibir instrucción relacionada al tema. Dos grupos de preguntas exploraron sobre el accionar del médico en relación con el consumo. En una, la gran mayoría de los encuestados coincidió en que dejar de fumar es una efectiva medida de prevención y reconoció que todo médico debe ofrecer consejo sobre el tabaco, pero apenas un tercio identificó al consejo médico como una acción efectiva en cesación, y escasamente el 19% de los encuestados reconoció útil la terapia de reemplazo de nicotina. El segundo grupo de preguntas investigó las acciones concretas de intervención en tabaco, evidenciando que sólo el 1,5% de los encuestados identificó el plan de intervención breve, del plan de las 5 A (aconsejar, averiguar, ayudar, acordar y apreciar), el cual ha sido mostrado ser efectivo como intervención para la cesación. Es convergente con esta alta prevalencia de fumadores entre universitarios el dato de que sólo el 46,1% de los estudiantes refirieron que existe restricción del consumo de tabaco en las Facultades de Medicina de Argentina; los restantes reportaron que no existe o que desconocen la existencia de éstas. Estos datos dan cuenta de la gravedad de la situación actual y podrían explicar la falta de participación de un gran porcentaje de los médicos en el tratamiento del tabaquismo. Con respecto a los médicos, últimos datos demuestran que la prevalencia de tabaquismo también es alta, lo cual podría contribuir a la falta de compromiso o a la disminución de la eficacia del consejo médico en la abstinencia de pacientes fumadores. Uno de los últimos estudios efectuados sobre esta subpoblación arroja que la prevalencia de fumadores y ex fumadores de una muestra de 783 médicos, de 18 instituciones de la ciudad de Buenos Aires, fue, respectivamente, 29% y 25%. Los fumadores predominaron entre los que realizaban especialidades quirúrgicas y de urgencias y, una vez más, presentaban más frecuentemente antecedentes familiares de tabaquismo, mostrando que el tabaquismo pasivo en los jóvenes y aun en los adultos puede influir en el patrón de consumo ulterior. Un dato de mucha importancia es que los ex fumadores daban más frecuentemente consejos a sus pacientes para dejar de fumar, comparados con los que seguían fumando.

Las consecuencias socioeconómicas del consumo de tabaco son catastróficas. Podemos resumir mencionando que la pérdida de años de vida en la población fumadora es estimada en alrededor de 15 años comparando con la población no fumadora. Aproximadamente 21 millones de personas habrían muerto por una enfermedad tabaco-dependiente en la década del ’90 en los países desarrollados. En nuestro país, la mortalidad asociada al tabaquismo alcanza el 20% de las defunciones generales, esto es entre 38.000 y 49.000 defunciones anuales. Estas cifras transforman al tabaquismo en una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad prematuras que puede ser prevenida. El tabaquismo se relaciona con varios tipos de enfermedades. Las más importantes del punto de vista de la morbi-mortalidad son: enfermedades cardiovasculares, cáncer –en especial el de pulmón el cual es considerado hoy como marcador de tabaquismo– y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Entre los cánceres asociados al consumo de tabaco, el de pulmón es sin dudas el más frecuente. El 90% de los cánceres de pulmón en la población masculina de Estados Unidos y el 79% en la femenina son atribuidos al tabaquismo. Así, el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en la población fumadora es de 5 a 20 veces mayor que en sujetos no fumadores. El análisis de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón muestra que la progresión ha sido sorprendentemente importante en la población masculina, desde 1930, cuando la tasa era de 5 por 100.000 personas, siendo en los últimos años de 73 por 100.000 personas, transformándose así, de lejos, en la principal causa de muerte por cáncer. Nuestro país tiene la misma tendencia, siendo la tasa del 39 por 100.000. En el caso de la población femenina, en Estados Unidos la tasa de mortalidad crece a partir de la década del ’60, coincidiendo con el inicio del tabaquismo en esta población. Actualmente, la mortalidad por este cáncer superó al cáncer de mama (27 por 100.000). En nuestro país, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón entre las mujeres es del 6,1 por 100.000.

Tabaquismo pasivo

Es necesario remarcar que el peligro de enfermedad no es sólo para el sujeto que fuma sino para su entorno próximo. Nuestro país tiene, en este sentido, el triste privilegio de ser uno de los que mayor contaminación ambiental presenta por humo de tabaco en lugares públicos. Esto ha sido demostrado en un reciente estudio comparativo con otros países de América Latina, entre los cuales Argentina y Uruguay lideran la tabla. El tabaquismo pasivo, esto es el humo de tabaco inhalado y/o absorbido por sujetos que no fuman pero que están en contacto con fumadores activos, presenta un grave problema de salud. En este sentido ha sido establecido un riesgo relativo aumentado de cáncer de pulmón e infarto de miocardio en los fumadores pasivos, retardo en el crecimiento fetal en el caso de mujeres que fuman durante el embarazo, o aún mayor incidencia de enfermedades respiratorias en la niñez expuesta al tabaquismo pasivo, así como también una mayor prevalencia de tabaquismo en niños de hogares donde conviven con fumadores. Con respecto a este último fenómeno, es importante remarcar que algunos trabajos preliminares de intervención muestran resultados promisorios en cuanto a una disminución en el grado de exposición al humo de tabaco ambiental en niños, a partir de una intervención mínima con bajo costo.
La abstinencia del consumo lleva consigo una reducción en la morbimortalidad inducida por el tabaquismo, dependiendo de la edad en la cual se produce la misma. Así, aquellos sujetos que dejan de fumar antes de los 35 años pueden esperar una sobrevida similar a la de los no fumadores. Sin embargo, el riesgo de padecer una enfermedad después de la abstinencia es diferente según el órgano blanco. Así, el riesgo relativo de padecer un infarto del miocardio en un hombre sano de 55 años cae a un 50% al año de abstinencia y es similar a un sujeto no fumador luego de cinco años de abstinencia. Por el contrario, cuando se considera el cáncer de pulmón es necesario un tiempo más prolongado de abstinencia para que el riesgo disminuya a valores aproximados a una persona que nunca fumó.
Lograr el abandono del consumo de tabaco no es tarea fácil. En general se asume que dos tipos de acciones son necesarias para un mejor control de esta pandemia. Por un lado, intervenciones sobre grandes masas poblacionales, a través de la adecuación y cumplimiento de leyes; del aumento del precio del paquete de cigarrillos; de la información sobre el tabaquismo desde la escuela primaria; de la inserción en la currícula de pregrado de la formación en esta disciplina para estudiantes de profesiones relacionadas con la salud, particularmente de Medicina. Por otro lado, es importante el abordaje individual del paciente fumador, particularmente para aquellos a quienes las medidas generales y /o el simple consejo no llegan a ser suficientes. En este sentido, podemos remarcar que en los últimos años se han hecho avances importantes en el conocimiento de los mecanismos implicados en la dependencia al tabaco y su tratamiento. Este sujeto ha salido del empirismo y actualmente existen acciones terapéuticas racionales y eficaces, que tienen en cuenta factores sociales, psicológicos y neurobiológicos para ayudar eficazmente a los pacientes a lograr el abandono del consumo.

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